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肾结石诊疗规范（2023版）

一、临床表现

主要症状是疼痛和血尿，其程度与结石部位、大小、数量、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，仅在活动后出现上腹或腰部钝痛。体检患侧肾区偶有叩击痛。

二、术前检查

1.实验室：血尿便常规、肝功能、肾功能、离子3、血糖、血脂、心肌酶、凝血七项、术前四项、血型鉴定、血清甲状旁腺激素、尿培养、D-二聚体、脑钠肽、血气分析（≥60岁）。

2.影像学：腹部彩超（肝脏、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺）、肺部CT、KUB、ECG、泌尿系CTU、双下肢静脉多普勒超声。

3.备选：心脏彩超、动态心电图、肾动态显像+GFR、肺功能、颈部血管超声、颅内多普勒血流图等。

4.入院评估：VTE、营养风险筛查与评测。

三、诊断:临床表现+影像学检查

四、鉴别诊断:1.肾结核2.胆结石3.淋巴结钙化

五、治疗

(一)药物治疗

1.适应症：①结石直径≤6mm②结石表面光滑，无明显嵌顿。③结石以下输尿管无梗阻④纯尿酸结石、胱氨酸结石⑤经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗

2.治疗方法：①调整饮食结构，每日液体摄入量2.5L②药物溶石,应用于纯尿酸结石③中医中药④控制BMI25kg/m2⑤a受体阻滞剂⑥非甾体抗炎镇痛药缓解肾绞痛。

(二)上尿路结石伴发感染或梗阻性无尿：①输尿管支架置入术或经皮肾穿刺造瘘术②敏感抗菌素抗感染治疗③无尿、高血钾症等病情危重时即刻血液透析，病情稳定后解除梗阻。

（三）ESWL治疗

1.适应症:①直径≤20mm肾盂及上／中盏结石②直径≤10mm输尿管结石

2.禁忌症：①妊娠②未纠正的出血性疾病、凝血功能障碍③严重的心脑血管、肺疾病④未控制的尿路感染⑤结石远端输尿管梗阻⑥严重骨骼畸形或重度肥胖⑦严重的糖尿病⑧结石附近有动脉瘤

3.技术操作规程：①最佳的冲击频率为1.0～1.5Hz②肾结石ESWL治疗次数不超过3次③肾结石的复治间隔应在10～14d④输尿管结石可在48～72小时重复ESWL

4.术前使用抗菌药物的指征：①尿液中存在感染或者炎症，术前1～3d予以

抗菌药物治疗至基本正常。②对于感染性结石，尿培养阳性者禁行ESWL，经抗感染治疗转阴后方可碎石;尿培养阴性者碎石前应使用广谱抗菌药物1～3d。③留置输尿管内支架和(或)有潜在感染可能者（留置尿管、肾造瘘管），术前使用抗菌药物1～3d。

5.ESWL并发症：①石街形成②肾脏损伤:肾包膜下、肾周血肿③残石：＜

4mm为无意义残石，直径≥5mm的结石为残余结石④肾绞痛⑤尿路感染，败血症、感染性休克⑥心律失常及不良心血管事件⑦消化系统损伤

（四）PCNL（经皮肾镜碎石术）

1.手术适应症：

①所有需手术干预的肾结石：≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波及软镜治疗失败的结石。

②输尿管上段L4以上、长径1.0cm、梗阻较重结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

③特殊类型肾结石：小儿肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石梗阻。

2.手术禁忌症：

①未纠正的全身出血性疾病。

②心、肺、肝、脑等重要器官严重疾病，不能耐受麻醉和手术者。

③未控制的严重糖尿病和高血压病。

④服用阿司匹林等抗凝药物者。需停药1-2周，复查凝血功能。

⑤未接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。

⑥盆腔异位肾或重度肾下垂者。

⑦肾后型结肠

⑧同侧肾脏合并肿瘤

⑨妊娠

⑩下肢深静脉血栓形成

3.手术并发症：

①术中、术后出血②肾周脏器损伤：胸膜、肝脾或结肠损伤。③尿路感染或脓毒血症④尿外渗⑤结石残留

4.围手术期抗生素应用：

①尿细菌培养、尿常规均阴性，术前单剂量抗菌素。②尿细菌培养阴

性，尿常规亚硝酸盐或白细胞阳性，留置输尿管支架或肾造瘘管，术

前3-7天抗菌素。③尿培养阳性，术前敏感抗菌素1-2周后复查。

（五）RIRS（逆行输尿管软镜碎石术）

1.手术适应症：

①ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（2cm）。

②ESWL术后残留的肾下盏结石。

③ESWL治疗效果不佳的嵌顿性肾下盏结石（2cm）。

④极度肥胖、严重脊柱畸形，异位肾结石，建立PCNL通道困难。

⑤结石坚硬，不利于ESWL治疗。

⑥肾盏憩室内结石。

2.手术禁忌症：

①不能控制的全身出血性疾病。

②严重的心、肺、肝、脑等器官疾病，无法耐受于术。

③未控制的泌尿道感染。

④严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。

⑤髋关节畸形，截石位困难。

⑥下肢深静脉血栓形成。

3.手术并发症：

①输尿管损伤（输尿管穿孔、假道、输尿管粘膜撕脱、输尿管断裂、狭窄或闭塞等）。②尿路感染或尿脓毒血症。③尿外渗④结石残留。

4.围手术期抗生素应用：

①尿细菌培养、尿常规均阴性，术前单剂量