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护理不良事件分析与对策

;何谓不良事件？;报告范围

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。;护理不良事件分类：

用药错误、输液外渗、操作错误、标本错误、患者坠床、跌倒、管路滑脱、压疮、烫伤、分娩意外、仪器设备、患者行为、其他。

;护理不良事件分级;一、发生护理缺陷或事故后，当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。

二、事件发生后注意保护患者，密切观察病情，积极采取补救措施，将不良后果降至最低；当缺陷造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。

三、及时将与此次不良事件有关的物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。必要时与患者家属共同封存，填好准确日期、时间及双方有效的签名。

;四、病区护士长根据性质的严重性立即或在24小时内上报护理部。必要时上报主管院领导，并填写护理不良事件上报登记表。

五、护士长须及时进行调查并核实，根据事件性质紧急或定期召开科室相关护理人员进行讨论，分析原因，及时制定整改措施并抓落实。

六、护理部定期对医院护理不良事件进行汇总、讨论分析，制定防范措施，并督导、查实，以减少护理不良事件的发生。;

非惩罚性护理不良事件报告制度

一、在护理活动中，护理人员必须严格遵守医疗卫生的法律法规、规章制度及护理规范，遵守护理服务职业道德。

二、护理部制订防范处理护理不良事件的应急预案，组织培训，预防护理不良事件的发生。

三、发生护理不良事件后，要及时评估事件责任程度、性质，对患者或家属身心的影响，并积极采取挽救措施，尽量减少或消除不良后果。

;四、不良事件报告的时限：一般不良事件报告时间为24~48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报护理部，事后24小时内补填《不良事件报告表》。

五、护士长对事件及时调研，组织科内讨论，确定事件原因并提出整改措施，并上报护理部，护理部对科室整改方案提出建设性意见，并备案。

;六、坚持非惩罚性、主动报告原则，鼓励护理人???主动、自愿报告护理不良事件，及时上报未造成不良后果的护理不良事件原则上不予惩罚，对后果严重或有患者投诉的护理不良事件，按医院相关规定予以处理。

七、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后一经发现，按情节严重程度给予严肃处理。

八、对发现有重大护理安全隐患的不良事件进行堵漏并上报者，依据相关规定予以上报者适当奖励。;;原因分析;预防措施;;

;针对安全隐患的对策;吉凶祸福皆有预兆;质量与安全管理的常用方法与工具;查对制度

护理不良事件主动报告制度

分级护理制度

护理交接班制度

输血安全制度

危重患者管理制度 ;;;;护理不良事件案例二——让人后怕的输血失误？;;护理不良事件案例三——用药也“加餐”？;护理不良事件案例四——谁漏了患者的药？;护理不良事件案例五——张冠李戴要不得？;发生在实习生身上的事;原因分析;发生在实习生身上的事;原因分析;发生在实习生身上的事;原因分析;发生在实习生身上的事;原因分析;新护理不良事件分析与对策12;新护理不良事件分析与对策12;新护理不良事件分析与对策12;新护理不良事件分析与对策12;新护理不良事件分析与对策12;组织人员进行根本原因分析

查找改进系统环节中的问题

让大家觉得上报是有意义的;给药差错的现状;护理不良事件发生的主要原因;护理不良事件发生特点分析;护理不良事件发生特点分析;护理不良事件的防范对策;护理不良事件的防范对策;护理工作环环相扣！

护理安全人人有责！

任何阶段、任何护理人员都是关键！

任何不良事件都是可以预防的!;;谢谢聆听！