反保险欺诈工作办法.docxVIP

反保险欺诈工作办法

第一章?总则

第一条?为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进行业高质量发展，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国刑法》等法律法规，结合行业发展现状，制定本办法。

第二条?本办法所称保险欺诈（以下简称欺诈）是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本办法所称保险欺诈风险（以下简称欺诈风险）是指欺诈实施者进行欺诈活动，给保险活动当事人及社会公众造成经济损失或其他损害的风险。

第三条?反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

第四条?保险机构应建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。

行业组织应按照职责分工充分发挥大数据和行业联防在打击欺诈违法犯罪中的作用，加强反欺诈智能化工具有效应用，健全行业欺诈风险监测、预警、处置流程，为监管部门、公安司法机关和保险机构反欺诈工作提供支持。

第五条?保险机构和行业组织应按照职责分工统筹网络安全、数据安全与创新发展，依法履行安全保护义务，完善管理制度，加强网络安全和数据安全防护，保障必要的人员和资源投入，采取网络安全、数据安全管理和技术措施，确保反欺诈信息系统安全可控运行。

第六条?保险机构应将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效，引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、诚实守信参与保险活动，营造良好保险市场秩序，切实保护消费者合法权益。

第二章?反欺诈监督管理

第七条?金融监管总局及其派出机构依法对欺诈风险管理工作实施监管。

第八条?金融监管总局及其派出机构应建立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，加强对保险机构和行业组织反欺诈工作指导，推动与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门的沟通协作和信息交流，加强反欺诈跨境合作。

第九条?金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作：

（一）建立健全欺诈风险管理体系；

（二）防范和应对欺诈风险；

（三）参与反欺诈行业协作；

（四）开展反欺诈宣传教育。

第十条?金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，主要包括：

（一）对反欺诈监管规定的执行情况；

（二）内部欺诈风险管理制度的制定情况；

（三）欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况；

（四）欺诈风险管理流程的完备性、可操作性和运行情况；

（五）欺诈风险管理信息系统的建设和运行情况；

（六）反欺诈协作情况；

（七）欺诈风险和案件处置情况；

（八）反欺诈培训和宣传教育情况；

（九）网络安全、数据安全和个人信息保护情况。

第十一条?金融监管总局及其派出机构通过监管评价、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管。保险机构违反本办法规定，造成不良后果的，由金融监管总局及其派出机构依据《中华人民共和国保险法》等法律法规采取监管措施或者予以行政处罚。

第十二条?金融监管总局指导银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深入开展行业合作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，联合开展打击欺诈的行业行动，组织反欺诈宣传教育，深化理论研究和学术交流，协同推进反欺诈工作。

金融监管总局派出机构应指导地方保险行业协会、保险机构及其分支机构根据实际情况健全反欺诈组织，可设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反欺诈办公室等。

第三章?保险机构欺诈风险管理

第十三条?保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

第十四条?保险机构欺诈风险管理体系应包括以下基本要素：

（一）董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层的有效监督和管理；

（二）与业务性质、规模和风险特征相适应的制度机制；

（三）欺诈风险管理组织架构和流程设置；

（四）职责、权限划分和考核问责机制；

（五）欺诈风险识别、计量、评估、监测和处置程序；

（六）内部控制和监督机制；

（七）欺诈风险管理信息系统；

（八）反欺诈培训和人才队伍建设；

（九）反欺诈宣传教育；

（十）反欺诈协作机制参与和配合；

（十一）诚实守信和合规文化建设。

第十五条?保险机构应在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理