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先天性肾上腺皮质增生症CAH的临床进展

先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌糖、盐皮质激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女性男性化，而男孩则表现性早熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。

此外，由于ACTH和促黑素细胞激素增多，患者常表现皮肤粘膜色素增深。

CAH是一个单基因突变的常染色体隐性遗传性疾病

遗传上肾上腺类固醇激素合成途径中必要酶的缺乏

主要有：

21-羟化酶缺陷型（占90~95%）*

11β-羟化酶缺陷型（5~8%）

3β-羟类固醇脱氢酶缺陷型

17α-羟化酶缺陷型

18-羟化酶缺陷型

胆固醇碳链酶缺陷症

【临床表现】

本病以女孩为多见，男与女之比约为1:4。任何一种酶(17α-OHD除外)的缺陷皆可有肾上腺雄激素分泌过多而引起的共同症状。按缺陷酶可分五类：①21羟化酶缺陷症(21hydroxylasedeficiency,21-OHD)②11β-羟化酶缺陷症(11β-hydroxylasedeficiency,11β-OHD)③3β-类固醇脱氢酶缺陷症(3β-hydroxylasedehydrogenasedeficiency，3β-HSD)，④17α-羟化酶(17α-hydroxylasedeficiency，17α-OHD)/17、20-裂解酶缺陷症(17、20-lasedeficiency，17、20-LD)，⑤胆固醇碳链酶缺陷症(cholesteroldesmolasedeficiency)/类脂性肾上腺增生症(adrenallipidhyperplasia)。

一、21羟化酶缺陷症（占90~95%）

单纯男性化型（SimpleVirilism,SV）最多见，约一半

男婴性早熟、早熟巨阴症、成人时体格矮小

女婴阴蒂肥大，以后逐渐增大似男孩阴茎，大阴唇似男孩阴囊但无睾丸。

失盐型/男性伴失盐型（Salt-Wasting,SW）占1/3

醛固酮合成减少

患儿除上述男性化表现外，于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安，体重不增及严重脱水、高血钾、低血钠、低血压等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，如不及时治疗，可因循环衰竭而死亡。

21羟化酶迟发型（LateOnset，LO）也称非典型21羟化酶缺化型

出生时外阴完全正常，在婴儿及儿童期无男性化表现在儿童期或青春期发病，故称为迟发型。临床表现多种多样，男性化表现为多毛、有经紊乱、闭经或不育等症状。由于临床表现很不典型常被误诊为特发性多毛、多囊卵巢、月经紊乱、不育等症状。

非经典型21OHD临床特征小结

（轻型，多见）

女性:出生时：外生殖器正常或轻度阴蒂增大，轻度雄激素过多表现

童年:阴毛早现、痤疮、阴蒂轻度肥大、生长速度快

青春期：月经初潮正常或推迟、多毛、痤疮、月经紊乱闭经、不孕。

男性：无症状

症状轻：假性性早熟（青春发育提前、性毛早现、痤疮生长轻度加速）、脱发、小睾丸，生育障碍或生育能力下降。

隐匿型/非典型（无症状型Cryptic）

二、11β-羟化酶(CYP3)缺陷症

患者男性化程度较轻，血压升高是其特征，借此与21羟化酶缺陷区别。高血压的特点是应用皮质激素后可使之下降，而停用后又复升。

三、3β类固醇脱氢酶缺陷症(3β-HSD)

典型患者有特征性的高血压、失盐和男性化（DHEA：脱氢表雄酮）

四、17α-羟化酶(CYP17)/17、20裂解酶缺陷症

男性假两性畸形，女性第二性征不发育（性幼稚）,原发性闭经同时伴低钾血症、代谢性碱中毒和低肾素性高血压。促性腺激素升高，ACTH升高，皮质醇不高，ACTH兴奋试验呈过强反应，可被外源性糖皮质激素所抑制。要与低促性腺激素的性发育不全鉴别。

个别有祖先效应（foundereffect）?!

唯一无男性化的CAH！！！

五、胆固醇碳链酶缺陷症/类脂性肾上腺增生症

最严重的先天性肾上腺皮质增生症，极罕见。

患者出生时无异常，因母体的类固醇激素可通过胎盘满足胎儿需要，但出生后第二周左右出现严重的失盐表现：昏睡、呕吐、腹泻、脱水、体重下降、低血压、低血钠、高血钾、高尿钠和代谢性酸中毒，色素沉着等。往往死于肾上腺危象。

课上讨论病例诊断：

女性假两性畸形:

先天性肾上腺皮质增生症