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AF-JG-029-1.0

利益冲突声明

（研究者用）

本人姓名：，（以下简称“本人”）工作单位是：

，作为

项目的主要研究者/研究者，为保证我对临床试验工作的公正性，我声明如下：

本人将严格遵守世界医学大会《赫尔辛基宣言》，遵循人用药物注册技术要求国际协调会议（ICH）、世界卫生组织（WHO）及我国《药物临床试验质量管理规范》（GCP）、《医疗器械临床试验质量管理规范》和相关政策法规，开展临床试验。

1.当与临床研究存在以下（但不限于）利益冲突时，我将主动向相关部门声明：

?存在与申办者之间购买、出售/出租、租借任何财产或不动产的关系。

?存在与申办者之间的雇佣与服务关系，或赞助关系，如受聘公司的顾问或专家，接受申办者提供的科研基金，赠予的礼品，仪器设备，顾问费或专家咨询费。

?存在与申办者之间授予任何许可、合同与转包的合同的关系，如专利许可，科研成果转让等。

?存在与申办者之间的投资关系，如购买申办者公司的股票。

?本人的配偶、子女、家庭成员、合伙人与研究项目申办者之间存在经济利益、担任职务，或本人于研究项目申办者之间有直接的家庭成员关系。

?本人同时承担所审查/咨询项目的研究人员职责。

2.主动接受药品监督管理部门、卫生行政主管部门以及医院监察部门的监督与检查。

签名：

日期：年月日