原发性急性闭角型青光眼诊疗规范.docx

原发性急性闭角型青光眼诊疗规范

（一）适用对象

1.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼急性期

2.行小梁切除术

3.或行白内障超声乳化摘除+人工晶体植入+房角分离术

（二）诊断依据

根据《2020中国青光眼指南》

1.病史：老年女性多发；屈光状态常常为远视；急性起病，夜间多发；可以有情绪激动等诱因；对侧眼有过青光眼急性发作史；家族史。

2.症状：剧烈眼疼，伴不同程度同侧前额头疼；视力急剧下降，视物模糊，虹视；可以伴随恶心呕吐。

3.体征：发作眼：

1）眼压升高，常常高于40mmHg。

2）结膜睫状或混合充血；角膜水肿，可见KP；虹膜膨隆，可见局部虹膜萎缩；前房角狭窄或关闭；前房可见房闪和漂浮物；瞳孔中度散大，对光反射迟钝或消失；晶状体前囊表面可见青光眼斑；视盘可正常或青光眼样改变；可见视盘水肿静脉扩张以及视网膜出血表现。对侧眼：浅前房，虹膜膨隆等表现。

4.辅助检查：

房角镜：使用局部降眼压药物或高渗剂或前房穿刺后角膜清亮时行动态房角镜检查，可见广泛的虹膜小梁网贴附性或粘连性接触。对侧眼房角镜检查表现为可关闭或关闭房角。

超声生物显微镜：可以显示前房角，虹膜，虹膜晶状体交接面，睫状体及后房结构，有助于明确房角关闭机制。

治疗方案的选择

根据《2020中国青光眼指南》

急性发作眼的处置：

1、急性期时应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能及房角功能。

1)缩瞳剂：1％毛果芸香碱滴眼液，可根据眼压高低增减用药次数，最频时可达每5、10分钟滴用1次，但应防止药物过量而中毒。

2）减少房水生成药物：盐酸卡替洛尔滴眼液，2次/日。布林佐胺滴眼液，3次/日。口服醋甲唑胺25-50mg/次,2次/日。

3）脱水剂：静脉滴注20％甘露醇，1-2g/kg。

4）前房穿刺术：无法耐受药物治疗或可能存在药物禁忌（如心肺禁忌、肾功能不全）及药物控制眼压不佳者。

2、辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。眼部滴用糖皮质激素，有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。

在治疗的过程中，需要严密监测眼压。在控制眼压，角膜恢复透明后应行双眼房角镜检查。当前房角的解剖在前房角镜检查很难评估时，应当考虑应用眼前节影像学检查，包括超声活体显微镜、前节光相干断层扫描。根据房角开放程度与开放范围，周边前房深度深度变化及眼压情况，采取如下的进一步治疗措施：

（1）房角开放、周边前房加深，眼压水平正常者，继续随诊观察，积极准备后续激光周边虹膜切开和/或激光虹膜成形术

（2）房角开放及周边前房深度有所改善但眼压水平仍较高者，建议联合药物治疗及激光治疗。

（3）治疗效果不佳者，建议行其它手术治疗，也包括激光周边虹膜成形术。激光周边虹膜成形不仅适用于高眼压患者，也适用于角膜水肿而无法进行激光虹膜切除、以及瞳孔仍散大的患者。对于无法完成激光周边虹膜切开者可以采用周边虹膜切除术。

（4）非急性发作眼也建议行激光周边虹膜切开术，除非证明发作眼是单眼继发性房角关闭。

3、手术治疗：若三天内眼压持续失控，应尽早手术，对于合并白内障的患者，建议首选白内障摘除联合人工晶体植入手术，同时于房角镜下行房角分离术。术后观察眼压情况，若联合药物仍治疗效果不佳者，建议行复合式小梁切除术（不推荐为首选方案）。对于透明晶体摘除术，需要根据病情的必要性（如晶体源性青光眼），结合患者的意愿及术者手术技术水平谨慎选择。

（四）适应症及禁忌症

1.适应症

如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。合并白内障选择白内障吸除联合人工晶状体植人+房角分离术或小梁切除术。

2.禁忌症

（1）色素膜炎活动期、合并眼部感染性疾病如慢性泪囊炎、急慢性结膜炎等。

（2）某些全身疾患未得到有效控制：如充血性心力衰竭、肺结核活动期、肺部感染或哮喘、严重糖尿病不能控制血糖等。

（五）手术技术规范

1.常规行小梁切除术。

2.青光眼白内障联合手术：青光眼患者合并白内障，且白内障有手术指征。

（六）标准住院日为6-10天

根据具体手术方式可适当延长或缩短住院观察时间。

（七）进入路径标准

1.第一诊断符合（ICD-10：H40.202）原发性急性闭角型青光眼疾病编码。

2.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（八）围手术期管理

1.术前准备（术前评估）1-3天

（1）控制血压，血糖

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。选用抗菌药物滴眼液,预防性用药时间可1-3天。

（3）根据房角关闭的机制以及每种药物的禁忌症选择应用降眼压药物。

（4）抗炎：局部糖皮质激素控制眼部炎症。

2.必需的检查