角膜炎诊疗规范.docx

角膜炎诊疗规范

一、细菌性膜炎

细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)是由细菌感染角膜引起的急性化脓性炎症反响。我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等，常发生在角膜擦伤或角膜异物剔除术后。慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应用免疫抑制剂以及糖尿病等，均为本病的危险因素。角膜上皮缺损时，结膜囊细菌可黏附到角膜基质，导致感染。

〖临床表现〗

发病急、开展迅速，常在细菌感染后24～48h发病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等病症。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿，病灶很快形成溃疡，底部污浊，外表常有坏死组织覆盖；由于毒素渗入前房，常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。

〖诊断要点〗

1.典型的病史。

2.典型的临床表现：视力下降和眼部刺激病症，角膜浸润和溃疡形成。

3.实验室检查：角膜病灶刮片，严重角膜炎(深基质层受累或累及直径＞2mm，伴周围广泛浸润)者，需采集标本涂片行革兰染色检查，并做细菌培养和药物敏感性试验。由于细菌培养阳性率低，故细菌培养阴性者应重复培养，并采用排除法进展鉴别诊断。

4.临床共聚焦显微镜检查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根据反复发作病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病毒印迹细胞学检查，可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。

〖治疗方案及原则〗

1.药物治疗：(1)对拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进展经历性治疗。一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用5%头孢唑啉钠溶液滴眼；(2)已有细菌培养和药物敏感性试验结果者，按药物敏感性结果执行，但仍需观察临床效果以及时调整用药；(3)严重角膜炎患者，按上述用药原那么，频繁滴眼15～30min1次，好转后适当减少用药频率；(4)淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗；(5)急性期禁用糖皮质激素滴眼液；(6)对用药48h后病情无好转者，应调整治疗方案或手术干预治疗。

2.手术治疗：包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。

二、真菌性角膜炎

真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位。该病主要与植物外伤有关。

〖临床表现〗

感染早期眼部刺激病症一般较轻，病变开展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等病症，伴有少量分泌物。

典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、皮斑、卫星灶和前房积脓等。(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较枯燥，无光泽，与下方炎症反响组织严密相连。(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。(5)皮斑：位于角膜皮面的圆形或不规那么形斑，常见于病灶下方或周围。(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。研究发现约50%前房积脓的真菌培养是阳性。真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠，不易随头位改变而移动。

〖诊断要点〗

1.病史：常有植物性角膜外伤史或角膜手术病史，或长期大量使用广谱抗菌药物、糖皮质激素及免疫抑制剂。

2．体征：结合角膜病灶特征可做出初步诊断。

3．实验室检查：角膜病灶取材涂片镜检或培养找到真菌病原体可以确诊。如果多次角膜刮片及培养均为阴性而临床又高度怀疑时，可考虑行角膜组织活检。

4．角膜共焦显微镜是一种无创性检查，可直接发现病灶内的真菌菌丝，有助于明确诊断。

〖治疗方案及原则〗

1.真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗。

2.药物治疗：(1)在真菌菌种鉴定结果前，采取经历治疗，首选5%那他霉素(natamycin)滴眼液，或0.1%～0.2%两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0.5%氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；(2)获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择2种或2种以上药物联合应用；(3)临床治愈后，应维持用药2-4周，以预防复发；(4)严重真菌感染(合并皮斑、前房积脓、可疑眼炎)者，可在局部用药同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗；(5)局部可联合应用非甾体抗炎药。感染期局部或全身禁用糖