仁济医院-1型糖尿病登记.pdfVIP

B、医疗记录资料

一、人口学资料(B1-B4必填项

)

B1：茅水龙不录入数据库

全称：maoshuilong；

B2：1□√男；2□女；

B3出生日期：1950年/04月/13日；

B4常驻地址省市浦东浦东区（县）；

B5籍贯（或出生地）：省市浦东新区区

（县）；

B6号码：

B7：1□√；2□其他跳转B7.1；

B7.1其他民族名称

二、起病时资料

2.1诊断日期

D1诊断日期：2008年/□□月/□□日；（必填项）

D2开始胰岛素治疗的日期：2008年/□□月/□□日；（必填项）

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：168cm；

M2体重：68kg；

M3腰围：90cm；

M4臀围：95cm；

2.3起病时临床症状：

S1起病时是否有临床症状必填项：0□√无；1□有

跳转2.4跳转S2.1-S11.2

如果有症状，请填写：

症状持续天数

S2.1意识改变0□无；1□有S2.2□□□.□天；*□不确定

（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）

S3.1症状0□无；1□有S3.2.□□□.□天；*□不确定

（发热、咳嗽、腹泻）

S4.1口干0□无；1□有S4.2□□□.□天；*□不确定

S5.1多饮