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监事声明及承诺书
第一某些声明
一、基本状况
1.上市公司名称：
2.上市公司股票简称：股票代码：
3.本人姓名：职务：
4.别名：
5.曾用名：
6.出生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区长期居留权（如合用）：
10.专业资格（如合用）：
11.身份证号码：
12.护照号码（如合用）：
13.配偶及近亲属姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
年满18周岁具备民事行为能力子女及其配偶
14．近来五年工作经历：
二、与否有配偶、父母、年满18周岁具备民事行为能力子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任我司董事、监事、高档管理人员？
是□否□
如是，请详细阐明。
三、与否在其她公司任职？
是□否□
如是，请填报各公司名称、注册资本、经营范畴，以及您在该公司任职状况。
四、与否负有数额较大到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付债务，或者被法院采用强制办法，或者受到依然有效法院判决、裁定所限制？
是□否□
如是，请详细阐明。
五、与否曾担任破产清算、关停并转或有类似状况公司、公司董事或者厂长、经理，并对该公司、公司破产负有个人责任？
是□否□
如是，请阐明详细状况和与否负有个人责任。
六、与否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭公司、公司法定代表人，并负有个人责任？
是□否□
如是，请阐明详细状况和与否负有个人责任。
七、与否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚？与否曾因犯罪被剥夺政治权利？
是□否□
如是，请详细阐明。
八、与否曾因违背《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场关于法律、行政法规、部门规章而受到行政惩罚？
是□否□
如是，请详细阐明。
九、与否存在《公司法》、《公务员法》等关于法律、行政法规、部门规章和其她规范性文献规定不得担任公司监事其她情形？
是□否□
如是，请详细阐明。
十、除第七、八条以外，与否曾因违背其她法律、法规而受到刑事、行政惩罚或者正在处在关于诉讼程序中？
是□否□
如是，请详细阐明。
十一、与否因涉嫌违背证券市场法律、行政法规、部门规章规定正受到中华人民共和国证监会调查或者涉及关于行政程序？与否曾因违背《上海证券交易所股票上市规则》或《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒？
是□否□
如是，请详细阐明。
十二、您及您配偶、父母、子女及其配偶与否持有我司股票及其衍生品种？
是□否□
如是，请详细阐明。
十三、过去或者当前与否在上市公
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