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DB4403/T419—2023
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附录A
（资料性）
老年人综合评估量表
A.1躯体功能状态评估量表
A.1.1日常生活活动能力评估量表
A.1.1.1工具性日常生活活动能力评估量表
工具性日常生活活动能力评估量表见表A.1。
表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）
序号
评估项目
分值
评估标准
评分
1
购物
1
完全独立
0
可独立简单购物
0
需协同购物
0
完全无法自理
2
家务
1
可独立执行或偶尔协助较沉重的工作
1
可执行较轻松家务
1
可执行较轻松家务但无法维持适当清洁
1
需协助所有家务维持工作
0
无法参与任何家务
3
理财
1
可独立管理财务，办理银行业务
1
可处理每天的财务，但银行业务等需协助
0
无法处理财务
4
食物制备
1
可独立准备食物
0
协助备妥材料后可烹煮食物
0
可加热食物，但无法维持适当饮食
0
需协助准备食物
5
交通
1
可独立搭乘交通工具或开车
1
可搭乘计程车，但无法搭乘大众运输工具
1
在他人协助下可搭乘大众运输工具
0
在协助下搭计程车有困难
0
完全没有出门
6
使用电话
1
可独立使用电话
1
可拨打几个熟悉的电话号码
1
可回答电话，但无法拨号
0
完全不会使用电话
7
洗衣
1
完全独立
1
可清洗小件衣物
0
完全需要他人协助
表A.1工具性日常生活活动能力评估量表（IADL）（续）
序号
评估项目
分值
评估标准
评分
8
服药
1
可以自理，且服药时间及剂量正确
0
药品事先按照时间和剂量摆放好，可以自行服用
0
不能自己服药
总分
注：总分8分为能力完好；总分6~7分为轻度受损；总分3~5分为中度受损；总分0~2分为重度受损。
A.1.1.2日常生活活动能力评估表
日常生活活动能力评估表见表A.2。
表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）
序号
评估项目
分值
评估标准
评分
1
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独立进食
2
洗澡
0
在洗澡过程中需要他人帮助
5
准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程
3
修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
4
穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉
拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
5
控制大便
0
完全失控
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制大便
6
控制小便
0
完全失控，或留置导尿管
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制小便
7
如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
8
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
9
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
表A.2日常生活活动能力评估表（Barthel指数）（续）
序号
评估项目
分值
评估标准
评分
10
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
总分
注：总分W40分：重度依赖，全部需他人照护；总分45~60分：中度依赖，大部分需要他人照护；总分65~95分：轻度依赖，小部分需他人照护；总分100分：无需依赖，无需他人照护。
A.1.2平衡与步态评估量表
平衡与步态评估量表见表A.3。
表A.3平衡与步态评估量表（Tinetti）
序号
评估项目
评估标准
分值
评分
1
平衡测试：
患者坐于无扶手的硬椅子上。
坐位平衡
斜靠或从椅子上滑下
0
稳定
1
2
起身
没有帮助就无法完成
0
用胳膊帮助才能完成
1
不用胳膊就能完成
2
3
试图起身
没有帮助就无法完成
0
需要尝试1次以上才能完成
1
1次尝试就能完成
2
4
立即站起来时平衡功能（站起的头5秒）
不稳（摇晃，移动脚步，明显躯干摆动）
0
稳定，但是需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑
1
稳定，不需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑
2
5
坐下时平衡
不稳
0
稳定，但是两脚距离较宽（足跟中点间距离大于4英寸），或使用手杖、助行器或其他支撑
1
稳定，两脚距离较窄，且不需要支撑
2
6
轻推a（患者双脚尽可能靠拢站立，用手轻推3次）
开始就会摔倒
0
摇晃并要抓东西，但是只抓自己
1
稳定
2
7
闭眼站立（同第6项动作）
不稳
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