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血透室不良事件解读

血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、查对

制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操作

不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操

作流程。结论：加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高医护

人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚相结合不良事件报

告制度，能有效控制血透室不良事件发生，提高工作质量，避免护患纠纷

的发生。

血液透析室是一个特殊的高风险科室，随着透析模式的改革发展，透

析治疗的范围逐渐加大，透析患者数量不断增加，各项血液透析室标准规

程的出台。近年全省各透析室发生的重大不良事件的报道，透析患者维权

意识更加增强，透析室工作人员工作压力也不断增大。所以合理而有效控

制血液透析室不良事件，才能提高血液透析室的工作质量，保障患者安全。

不良事件由科主任组织全科人员进行讨论分级，0级和1级事件由科室

自行讨论并进行整改，2级、3级及以上事件填写不良事件登记表，详细记

录不良事件的经过及导致后果，经全科人员讨论后上报医务科。

病人透析治疗过程中的各种不良事件的内容进行分类：责任心不强、

查对制度落实不到位、技术操作不熟练、不熟悉机器操作流程、病情观察

不仔细、无菌观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风

险意识淡漠是导致不良事件的主要原因。

血液透析室出现的不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、查

对制度落实不到位、自我保护及风险意识淡漠、病情观察不仔细、技术操

作不熟练、无菌观念欠缺、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器

操作流程。发生不良事件的原因分析。

发生不良事件的原因分析：

1责任心不强是发生透析不良事件的主要原因：1.1透析上下操作过程

中注意力不集中，边说边做，导致血液入废液袋还未接管，下机空气进入

透析器及管道，无法完成回血。1.2无肝素透析不及时冲洗管道，又不观察

管路及透析器颜色，造成不完全凝血或全凝血，造成病人血液浪费，引发

纠纷。1.3透析中经动脉管路前补液管输血输液完成后未及时发现，导致空

气进入透析器及管道。1.4穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析中穿刺针滑

脱出血。1.5肝素泵注射器连接不牢固紧密，致血液从肝素泵端漏出。

2查对制度执行不严：2.1上机前不查对医嘱，肝素剂量应用不准确或

错将生理盐水当肝素注射液使用，导致透析中凝血事故发生；透析前抽血

标本不查对姓名，抽取后不及时登记送检，造成标本浪费；未按医嘱设置

脱水量。2.2上机后不严格执行自我查对，肝素泵夹子不开或超滤键不开，

监测皮管未放入监测夹。错误设置脱水量未发现，设置过多，导致病人透

析中发生严重肌肉痉挛，设置过少，导致病人目标脱水量未完成。静脉肿

胀了还调高流量，引发大血肿。2.3下机时不查对医嘱，忘记为病人注射药

物或用药不看姓名，导致将甲病人药物用到乙病人。下机消毒前不查对机

器是否有消毒液就进行消毒，导致机器异常报警。

3技术操作不熟练。穿刺技术不过硬，内瘘穿刺失败，形成血肿。上机

引血流量不足未及时妥善处理，机器静脉压监测为0，没有意识到病人透析

器及管道发生凝血。

4不熟悉机器操作流程，机器报警不能及时正确排除。

5病情观察不仔细：5.1生命体征不按时测量：病人血压过高或过低不

及时报告医生，对血压过高者给予降压药后不复测血压。5.2糖尿病透析

患者透析中发生低血糖反应全身虚汗未发现。5.3深静脉置管患者透析中

导管流量不足，不及时发现处理，或处理方法不当，为防止频繁机器报警，

将血泵流量直接降低，不进行空气监测进行治疗，导致病人治疗效果差或

透析器及管路发生凝血。5.4动静脉流量不足患者前臂压止血带，不及时

观察内瘘肢体情况，不定期松止血带。

6无菌观念欠缺：6.1操作中不严格执行无菌原则，随意开放管路接口

不套小帽，导致热源带入管道。6.2深静脉置管换药中，准备过早，物品

污染。操作中拆污染敷料不洗手、换手套就进行换药操作，导致导管感染

风险增加、留置时间缩短。

7健康宣教不到位。在回访病人中不进行有效宣教，病人不清楚哪些是

高钾和高磷食物，因饮食不当而入院。未告知患者在透析间期如何控制干

体重，导致过度增长。对新启用内瘘的患者，下机时不告知患者动静脉内

瘘按压力度和时间，导致内瘘闭塞。发生穿刺肿胀的患者，未告知24小

时内只能冷敷，患者回家就热敷，导致血肿加大。

8语言