输血记录单分析和总结.docx

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

姓名： 科室： 住院号：

一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：

（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传

播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述

医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：

①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

自体输血采血前注意事项：

采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

妇女不是月经前或后三天。

非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

其它

医师签名： 年 月 日

三、患方声明

医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我

（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：

患者家属签字：

家属与患者关系：

年

月

日

附件2：

姓名科室

姓名

科室

申请日期临床诊断输血目的

性别

床号

年

月

日

预订输血日期

年龄

病例号

年,,,月,,,日

补充红细胞□

补充血小板□

补充凝血因子□,,,其它

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

输血科主任签名 日期

输血史

有

□ 既往输血不良反

有□

妊娠史

孕

产

无

□ 应

无□

预定血液成分和血量

受血者检测结果

血型

Hb

Hct

申请医师签名

上级医师签名

科主任签名

输血科会诊意见：

业务主管部门审批意见：

业务主管部门审批意见：

签名 ,,,日 期

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

姓名

科室一般状况

Hb

良好□Hct

性别 年龄

床号 病例号

一般□ ,,,差□

心率 血压

Plt

Anti-HCV

Anti-HIV

梅毒 HBsAg

ALT

诊断

预计术中出血量

ml

预计手术时间

年 月

日 拟采血量

ml

第一次

Hb

g/L

采血日期

月

日

采血量

ml 回输时间 月 日

第二次

Hb

g/L

采血日期

月

日

采血量

ml

第三次

Hb

g/L

采血日期

月

日

采血量

ml

第四次

Hb

g/L

采血日期

月

日

采血量

ml

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□ 不同意□,,,采用贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。

患者（亲属）签名 与患者关系

签字时间 年 月 日

经治医生签字： 年 月 日采血人签字： 年 月 日备注：

输血不良反应回报单

患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/

患者姓名

性别

年龄

血型

临床诊断

科室

床号

住院号

输血史

有/无 次 不良反应

有/无 次

妊娠史

有/无孕 产

输入血液品种

输入量

输血时患者是否处于全麻状态

是□否□

献血者与受血者的

关系

一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□

发生时间

输血期间□

输血后 （h/d）

输

发热□

发绀□

呼吸