1陈华平肺血栓栓塞症病例讨论病历.pdf

陈华平男591979660

疑难病例讨论记录

患者姓名：陈华平性别：男年龄：59住院号：79660

入院时间：2010年05月12日19时20分

入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张

讨论时间：2010年05月14日14时00分

地点：内一科医师办公室

主持人：荣英主任医师

参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医师。

讨论意见：

王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79岁。2、因“头部、后背

部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私

人自制药物治疗（含激素），病情较稳定，日常生活完全自理。4、本病人住院时间较长，主要病程：

1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤

于9月8日以“

裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。”入住脑外科，当天因病情复杂、危重转入重

症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸

部CT检查发现：双侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左氧

氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘治疗，症状可缓解，于9月12日转入骨二科，

当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分

断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，

，

7.双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭9.慢性阻塞性肺疾

病。”转入内一科治疗，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为主，痰不易咳出，为黄色粘稠脓

痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15日、9月20日请文登市胸外科高主任、威海市妇幼保

健院长王院长会诊均指示：患者肺部感染严重，促进排痰是关键。经过加强抗感染、促进排痰等

治疗，患者症状一度略缓解，氧分压维持在正常范围，呼吸困难症状减轻，体温一直正常，但呼

吸困难始终未完全缓解。于9月27日开始患者病情逐渐加重，进食极差，呼吸困难加重，给予加

强抗感染、化痰、解痉平喘等治疗，患者病情进行性加重，于9月30日行肺部CT检查示：左侧

大量胸腔积液，之后患者突然出现呼吸停止，意识丧失，给予气管插管，简易呼吸器控制呼吸等

陈华平男591979660

抢救治疗，患者神志逐渐转清，间断有较浅的自主呼吸，转至重症医学科给予呼吸机辅助呼吸、

左侧胸腔穿刺闭式引流，配合抗感染、解痉平喘、营养支持等治疗，患者病情一度好转，

于10月5日撤机，撤机后患者呼吸困难无明显加重，痰量较多，呼吸肌力量较弱，于10

月6日开始血气分析中PCO2逐渐升高，10月6日及10月7日分别为50、57mmHg，间断

予无创呼吸机辅助呼吸，于10月8日15:00患者精神恍惚，呼之可应，不能应答，SpO2

迅速降至40~50%，急予无创呼吸机辅助呼吸，SpO2逐渐升至90%以上，急查血气分析：

PH7.16，PCO2：109mmHg，PO2：85mmHg，HCO3：37.8mmol/l，NA134mmol/l，K4.4mmol/l，

CL101mmol/l，经上述处理后患者神志略清，但PCO2居高不下，于10月9日1:24血压下

降，给予多巴胺、多巴酚丁胺泵入维持血压，患者病情仍进行性加重，于10月9日9:45

突然出现心率减慢，给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸，阿托品、肾上腺素抢救治疗，

于10:20宣布临床死亡。

林静军主治医师：本例病人为79岁老年男性，因“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟

腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。”

入院，入院后行肺部CT又发现：双侧多发肋骨骨折并双侧血胸