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ACEI引起的肾损害

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）现已广泛用于治疗高血压、充血性心力衰

竭及某些慢性肾病，临床应用较广。通常对于大多数病人来说，ACEI是安全、

有效、可以耐受的，然而有些病人，由于本身存在某些影响肾功能的潜在因素，

如肾动脉狭窄、高血压性肾硬化、多囊肾、糖尿病、移植肾等，当使用ACEI

后可出现急性肾衰，也可并发肾小管—间质损害或肾小球病变。此类药物主要

包括：Captopril、Enalapril、Quinapril、Perindopril、Lisinopril等。

1发病机理

ACEI所致的肾脏损害，其病理改变可分为血液动力学变化、肾小管—间质

损害及肾小球病变三类。它们均可出现急性肾衰。其中以肾脏血液动力学急剧变

化所致的急性肾衰最为常见。

（１）急性肾衰

可表现为急性肾灌注不足或过敏性急性间质性肾炎。ACEI使血液动力学改

变引起急性肾灌注不足而导致急性肾衰的发病机理，与肾小球局部血管紧张素Ⅱ

不足有关。一般认为，肾内血管紧张素Ⅱ可影响肾血管紧张度，引起入球及出球

小动脉收缩，导致肾小球血流量减少，滤过系数降低，保证循环血量及维持血压。

对于肾动脉狭窄病人来说，病变本身造成了肾小球血流量降低，此时血管紧张素

Ⅱ的效应对维持有效肾小球滤过压和滤过率起着重要作用，它主要是通过加强出

球小动脉的收缩实现的。而ACEI阻断血管紧张素Ⅱ形成后，与入球小动脉相比，

出球小动脉阻力降低更为明显，使肾小球毛细血管压力减少，灌注压显著降低，

加之全身血压的下降，使肾小球血流量更为减少，其结果导致肾小球滤过率明显

下降，产生急性肾功能衰竭，常可出现少尿或无尿。

患者存在潜在的肾前及肾性因素是发生急性肾衰重要的前提条件。ACEI引

起血液动力学改变所致急性肾衰的常见危险因素有：肾动脉狭窄、肾动脉血栓、

高血压肾硬化、糖尿病、多囊肾、充血性心力衰竭、移植肾、孤立肾。特别是严

重的双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾肾动脉狭窄。在上述情况下，应用ACEI

则肾功能损害较为多见，其发生率可达19％～25％。高血压性肾硬化及充血

性心衰，使用ACEI后也常有急性肾衰发生，有时可完全不存在肾动脉狭窄。据

报道，Captopril治疗心衰，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，肾衰发生率20％～30％，

心功能Ⅱ～Ⅲ级发生率为5％，尿蛋白发生率1.2％，停药可消失。Enalapril、

Quinapril、Perindopril肾毒作用少见。ACEI与利尿剂合用可引起肾衰，

Lisinopril与速尿合用比Captopri与速尿合用引起肾衰要多见，因此，合用时

应严密监测肾功能。多囊肾、糖尿病患者应用ACEI后引起肾功能减退报告较少，

而肾动脉血栓导致的急性肾衰则与肾动脉狭窄相关。

ACEI也可致过敏性急性间质性肾炎，从而引起急性肾衰，其机理主要与药

物过敏后肾间质免疫细胞（以单核—淋巴细胞为主，也有中性粒细胞、嗜酸性

粒细胞）浸润，以及某些细胞因子（白介素－1、白介素－2、肿瘤坏死因子α）

的释放有关。

（２）ACEI诱发的肾小管损害及功能障碍

大剂量ACEI能够对近曲小管上皮细胞产生直接的细胞毒性作用，表现为小

管上皮细胞的变性及坏死，出现明显的、不可逆的形态及功能改变。肾小管坏死

的原因或许与ACEI阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关。醛固

酮具有增强H+—K+－ATP酶的作用，因而可促进远端小管H+和K+的排出，

ACEI阻断血管紧张素Ⅱ形成可致低醛固酮血症，从而导致肾小管酸中毒伴高钾

血症（Ⅳ型肾小管酸中毒）。

1.3ACEI相关的肾小球病变

表现以蛋白尿为主，重者可出现肾病综合征。肾小球病理损害的类型以膜性

肾病较为常见，并可伴有肾功能损害，也可有微小病变型或系膜增殖型肾小球肾

炎。其发病机理尚不十分清楚。

2临床表现

ACEI所致肾功能