CRRT在顽固性心力衰竭患者治疗中的研究进展.pdf

CRRT在顽固性心力衰竭患者治疗中的研究进展

顽固性心力衰竭(CHF：CongestiveHeartsFailure)，又称难治性心

衰，是指心功能Ⅲ级或Ⅳ级的充血性心衰，在消除诱因后，对各种传统治

疗方法，包括控制液体出入量、限制钠盐、强心、利尿、扩张血管等治疗

均无良好反应，症状持续存在或进行性加重，且可并发多器官功能损伤，

患者大多肾功能受损、水钠潴留，病死率高。其发生机制主要为交感神经

系统（SNS）兴奋性增强、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）系统激

活、体液因子—利钠肽（ANP、BNP）、精氨酸加压素（AVP）、内皮素

（ET）、细胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-6等）分泌异常等有关[1]。虽然

在难治性心力衰竭发作时强心剂、利尿剂均有应用,但心衰时血容量过多

仍然是难治性心衰的主要矛盾。血液滤过对血容量过多的顽固性心衰效果

明显，是一种简单而有效的治疗方法。

连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy，

CRRT)是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶

质的治疗方式的总称，治疗时间为每天24小时或接近24小时。是目前最

常用的血液净化技术之一。其主要模仿肾小球的滤过原理应用于危重症抢

救中，如○1严重的酸碱平衡紊乱和电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱

中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症、低钾血症）；○2全身炎症反应综

合征（SIRS）；○3脓毒血症；○4重症急性坏死性胰腺炎；○5多器官功能

障碍；○6急性呼吸窘迫综合征；○7挤压综合征；○8严重烧伤；○9乳酸

酸中毒；○10慢性心衰；○11药物或毒物中毒；○12肿瘤溶解综合征；○

13热射病等。CRRT依据弥散、对流、吸附的原理，将其治疗模式分为连

续性静脉-静脉血液滤过①（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）

②、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）③、缓慢连续单纯超滤

（SCUF）④等。另可根据患者治疗需求不同，可实施高容量血液滤过

（HVHF）、高截止血液滤过（HCO-CVVH）等模式。并可杂合应用血浆

置换（PE）、双重滤过血浆置换（DFPP）、血液灌流（HP）、连续性血

浆滤过吸附（CPFA）、体外膜肺氧合（ECMO）[2]等新型治疗技术。目

前，对于顽固性心衰的患者有多种治疗模式可以选择。尽管CRRT已成为

主流的治疗模式，但是没有一种模式适合所有危重病患者。因单纯应用某

种单一的模式可能并不改善患者临床症状及预后，例如单纯进行超滤在改

善心衰合并肾功能障碍患者的60天预后方面与应用利尿剂并无显著差异

[3]。

CRRT的作用机制是将患者动脉或静脉血引入通透性良好的半透膜滤

过器中，溶于血液中的小分子量溶质和水分通过半透膜两侧的压力梯度而

被部分清除，此时血管内的胶体渗透浓度相对提高，促使水由细胞间隙向

血管内移动，从而可以使水肿消退；CRRT治疗时可使细胞外间隙迅速再

充盈，使得保持了细胞外容量的稳定，从而患者不会发生低血压，也不引

发高血压，而维持了血压的稳定进一步提升透析效果。CRRT的等渗性脱

水模式能够减轻肾间质的水肿，恢复肾小管对利尿药的反应，提高了肾功

能，避免常规间歇性血液透析（IHD）治疗带来的缺血性肾脏损伤；CRRT

同时具有稳定患者的机体内环境，对高血钾、低血钠、高血钠[4]、酸

中毒效果较好，同时改善炎症状态及其它内源性毒性溶质、有效清除中大

分子、调节免疫功能[5]等，对肺、肝、肾、脑等多器官有保护作用[6]；

CRRT在治疗顽固性CHF时可对神经内分泌激素方面进行干预，不失为

顽固性CHF治疗的有效措施。除此之外，CRRT置换液量较高，能有效减

少应激，降低意外事件发生率[7]。近期，国内学者发现对于血流动力学相

对稳定的重症患者，每日8-12小时的CRRT配合合适的置换液剂量也可

以达到满意效果[8]，这一般被称为“日间CRRT”或长时低效血液透析/滤

过。原因可能在于每日间歇、常规容量透析利于避免因过多脱水而导致血

液循环容量不足，加重病情；其次，避免持续大容量CRRT导致营养物质、

微量元素、电解质等体内物质过多丢失，使病人出现恶液质、营养不良等

并发症，对心衰纠正不利。第三，间歇、常规容量血液透