老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭预后相关因素.docx

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老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭预后相关因素

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摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以呼吸气道受不完全可逆性限制为特征的老年常发病，可严重影响气体的正常交换，从而导致低氧或二氧化碳潴留等状态的伴发，引起多种生理功能与代谢紊乱的临床综合征，最终引发呼吸衰竭。近些年，由于激素和抗生素的使用有失节制，COPD患者发生肺部真菌感染的病例越来越多见，据了解，其中超过半数以上者为深部真菌感染，而肺部真菌感染将会明显加重COPD患者的病情，增加呼吸衰竭的风险，加大治疗难度，对其预后和转归极为不利。本文对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染危险因素进行分析，旨在为临床合理干预提供依据。

关键词：肺疾病；慢性阻塞性；呼吸衰竭；肺部感染；危险因素

中图分类号：Ｒ563文献标识码：A

引言

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人数多，病死率高。患病率仅次于心血管病而位居第二老年慢性病，成为全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根据病情，在没有绝对禁忌情况下，早期实施有效的肠内营养支持，减少患者体内蛋白质的丢失，满足机体高代谢的能量以及其他物质需求，成为救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一种重要的治疗手段，因此，相应的护理干预措施显得尤其重要。

1病因病机

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病变基础与肺、肾、脾等脏腑有关，反复咳喘，缠绵不愈，肺气必虚，肺肾同源，久病及肾;脾为肺之母，肺虚则耗夺母气以自养;肾为生命之根，肾虚则火不生土，肺肾两虚又可累及而致脾虚，故肺脾肾三脏亏虚，是本病的病理基础。

脾失健运，肺失输布，肾失蒸化，皆可致水湿凝聚生痰;肺朝百脉，肺脏功能正常则百脉流畅，循环不息，肺功能失常则血行涩滞，百脉皆癖;患者本有宿痰伏内，若由外邪触动，则郁积之伏痰极易化热化火，而成痰热，若未及时控制，正退邪进，则热升为毒，热毒致病力更强，导致痰浊疲血更盛，进一步栽害机体，从咳嗽、气喘发展为喘急、痰堵、神昏。

2治疗要点

2.1清解热毒，豁痰开窍

热毒既是呼吸衰竭形成过程中脏腑功能失调的病理产物，又是加重呼吸衰竭的重要致病因素，因此，清解热毒是治疗本病、防止其进一步恶化的重要措施。因AECOPD进展到呼吸衰竭，邪热已上升为致病力更强的热毒，故在运用常规清肺化痰中药的基础上，更选择兼具有解毒功用之品。药如红藤、败酱草、金银花、黄芬等以加强疗效。呼吸衰竭之时，痰浊塑盛，阻于气道，而致喘促胸闷，而清窍为痰所蒙，则致神志昏糊，故治疗用药须选石曹蒲、全瓜萎、远志、郁金、冬瓜子等泄浊豁痰、开窍。临床上，须随见症的不同，灵活选用基本方。如痰热兼表虚见症者，可用阳旦汤合桂枝加厚朴杏子汤为基础化裁;痰热蕴肺(或有表证)常用定喘汤、越脾加半夏汤、厚朴麻黄汤等化裁;肺经痰热伴有少阳经见症者，可投小柴胡汤、柴积半夏汤加肺经药;如痰热蕴于肺胃，小陷胸汤加味亦可投之；痰热兼腑实之候，宣白承气汤、檬石滚痰丸亦有暂用机会，肺经痰热兼有心阳不足者，薏苡附子败酱散亦可移用。

2.2胃肠道准备

患者有腹胀，可能因为患者长期卧床，导致胃肠蠕动减慢，加之老年患者生理性肠蠕动偏弱，代谢障碍如低血钾，低血钠，炎症反应等易发生腹胀；进食后因病情突然加重，搬动和气管插管时刺激患者出现呕吐；近半数患者入科前3d无大便等。根据患者情况给予胃肠减压，观察胃液性状、量，有无消化道出血；根据生化及血气分析结果及时纠正水电解质紊乱；腹胀患者无外科情况（结合影像学检查）给予灌肠，肛管排气，鼻饲大黄颗粒，尽早为肠内营养做准备。大黄具有保护消化道黏膜，促进胃肠动力，减少胃肠道炎症，降低肠壁通透性等作用。

2.3营养期间的护理

病情稳定，先鼻饲温开水，48h内给予营养制剂。清醒者鼻饲前，告知鼻饲营养液的目的，让患者在视觉和心理上有食物进入肚子的满足感，稳定情绪；能全力按无菌方式插入营养管，排气，根据使用量24h匀速泵注。每班记录鼻饲管置管长度，妥善固定，定时冲洗管道，确认鼻饲管有效位置，防阻塞、移位。因为患者出现恶心呕吐或躁动会引起鼻饲管脱离原来位置；胃管一般每隔4h用温开水30mL冲洗一次，鼻肠管每隔2h冲洗一次，特别是鼻肠管，发现有阻塞，可用脉冲方式。肠内营养液的总量和速度从慢到快，先以20mL/h的速度开始，每4小时监测胃内残留量，潴留量＞200mL，诊断为胃潴留。如果胃残留量≥200mL，则应考虑暂时停止或减慢输注速度。耐受良好的患者，可以增加输注速度和量。

3讨论

本研究多因素logistic回归分析显示，老年AE-COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者发生肺部真菌感染的危险因素包括:病程(OＲ=10.414)、抗生素