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设施基础移交安装工程实体检查确认表
检查结果
检查内容存在问题的说明（√或×）
1设施基础已施工完
基础的混凝土强度一定达到80%以上（查同条件保养的混凝
2
土试块强度）
基础的混凝土表面应平坦，无裂纹、孔洞、蜂窝、麻面和露
3
筋等缺点
基础上的纵横中心线、标高正确，误差切合规范要求；应有
4
醒目的标记
预留孔洞清理洁净，地点及孔深切合设计要求，预埋件表面
5
已防腐、埋件、埋管等地点正确误差切合规范要求
直埋式预埋地脚螺栓纵横中心线、标高和误差应切合设计和
6
规范要求
综合评论建议：
检查结果
检查内容存在问题的说明（√或×）
建设单位：土建单位：安装单位：
土建交托安装签证表
编号：
工程名称合同编号
致建设单位：
我单位负责施工的土建工程，经检查，质量切合交托安装条
件，请组织检验。
附：自检记录和丈量记录
交托单位
负责人：年月日
联系人：年月日
接受单位检验建议：
接受单位
负责人：年月日
建设单位建议：
审核：年月日
建设单位代表：年月日
本表一式三份，由交托单位填报，检验后，交托、接受单位及建设单位各存一份。
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