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填写说明
一、填报申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严
谨,字迹要清晰易辨。
二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》,执业范围与开
展的内镜诊疗技术相适应,并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。
三、本申请书须向审核机构上交3份,用A4纸打印,于左侧装订成册。
四、本申请书须附以下资料:
(一)医疗机构执业许可证复印件(加盖医疗机构公章);
(二)申请开展相应技术的专业人员相关证书(包括医师执业证书、医
师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等)复印件。
五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”,如申报多项
技术可复印该部分表格填写,依次排列并分别以“技术项目1、2、3……”
标记。
六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章(国家驻
川和省管医疗机构除外)。
-1-
三、技术开展科室及人员基本情况
技术项目1:鼻内镜及咽喉内镜技术
(一)技术开展科室基本情况
耳鼻咽喉—头颈外
开展科室建科年限60
科
科室负责人朱力职务/职称科主任/主任医师
技术负责人朱力职务/职称科主任/主任医师
开展内镜年收治相关
121600
技术年限系统疾病例数
科室医师总人数13正高职称人数1副高职称人数1
主治职称人数7住院医师人数6专科床位数80
其中三级技术:11000例并发症发生率0死亡率0
并发症情况(如出血3例,消化道穿孔1例等):
近5年完成该项内
镜诊疗技术总例
数11000
-2-
已开展三级技术目录(按照技术管理规范目录填写):鼻内镜下鼻腔内
肿瘤切除术、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术、鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻
内镜下鼻腔病变射频消融术、鼻内镜下额窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦探
查术、鼻内镜下筛窦开放术、鼻内镜下上颌窦病损切除术、鼻内镜下筛窦
切除术、鼻内镜下筛窦囊肿切除术、鼻内镜下筛窦切开异物取出术、鼻内
镜下蝶窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦瘘修补术支撑喉镜下舌根部病损切除
术、支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术、支撑喉镜下异物取出术、食道镜下食
管异物取出术
其中四级技术:1200例并发症发生率0死亡率0
并发症情况(如出血3例,消化道穿孔1例等):
已开展四级技术目录(按照技术管理规范目录填写):鼻内镜下全组鼻
窦开放FESS手术、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术、内镜辅助下甲状腺切
除术(腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫)
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