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【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童认知评估表
儿童姓名：
性别：
出生年月日
中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁
月
岁
月
岁
月
岁 月
评估员
序号
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
1
按照指令交出物件
12-24月
2
在口头命令下，指出自己的
身体部位
指出玩具动物的身体部位
24-36月
3
24-36月
4
示范使用物品
经验与表征
24-36月
5
辨认图片
36-48月
6
指认男孩和女孩
36-48月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48-60月
8
说出图片名称
48-60月
9
知道动作引起的直接后果
7-14月
10
简单
推理
明白物品间的关系
12-24月
11 示意求助 24-36月
12
物品图片分类（功能分类）
48-60月
13
分类
完成简单拼图
60-72月
14
因果
关系
物品图片分类（概念分类）
60-72月
15
实物配对
18-24月
配对
16
两种质地物品配对
指出第一、第二和最尾的位置
依长短排列小木棍
24-36月
17
48-60月
排序
18
48-60月
40按要求自行画出常见形状
40
按要求自行画出常见形状
60-72月
41
依要求指出大小
36-48月
42
指出多少
36-48月
43
数前
指认长短
36-48月
44
概念
说出物件大小
36-48月
45
区别物体的轻重
48-60月
46
辨认一半和整个的东西
60-72月
47
数概
重复2-3个数字
24-36月
19
说出一周包含哪些天
60-72月
20
时间
能分辨图片中的时间（早上、晚上）
60-72月
概念
21
说出四季名称
60-72月
22
回答简单钟面问题 60-72月
23
掀开盖着自己脸的毛巾 6-12月
24
模仿将物件放进容器 10-16月
25
找寻隐藏的物体 10-16月
26
伸手抓握视线内的物体 6-18月
27
空间 从容器中取出物品 12-24月
28
概念
知道物品的固有摆放方式
12-24月
29
按要求放置物品（上面、下面）
24-36月
30
按要求摆放物品（里、外）
36-48月
31
按要求取物品（前面、后面）
48-60月
32
配对红、绿颜色（外形相同）
24-36月
33
34
概念
颜色概念
配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）
基本颜色分类
24-36月
36-48月
35
说出颜色名称 36-48月
36
说出常见物体的颜色 48-60月
37
配对三种基本形状
24-36月
38
形状
基本形状分类
36-48月
39
概念
说出形状名称
48-60月
48
48
念
按指示拿一定数目（
个）的物品
1—5
48-60月
49
数出2块及7块积木
48-60月
50
唱数
48-60月
51
交出2块及6块积木
60-72月
52
认读数字（1-10）
60-72月
53
重复4-5个数字
60-72月
54
简单加法运算
60-72月
55
简单减法运算
60-72月
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数
级别
通过
中间项
未通过
总分
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