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XXXX 有限公司作业许可证（三联）

作业单位： 作业区域： 作业地点：工作描述：

工作类型：（带?需填写相应的作业许可证）（需要打“?”）

□承包商工作

□一般检修

□?动火作业

□?高处作业

□?盲板抽堵

□?管线打开

□?受限空间

□?临时用电

□?吊装作业

□?动土作业

□?断路作业

□交叉作业

危害识别：（需要打“?”）

□机械伤害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质□腐蚀性介质□粉尘 □绊倒/摔倒

□工具/设备旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/埋没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射 □不利天气 □其他：

个人安全防护：（需要打“?”）

□安全帽 □安全鞋 □防护手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩

□安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电服装 □其他：

工作前安全措施（完成打“?”）

□监护人 □警戒线/围栏/设路障 □挂工作警示牌 □火花防护 □通讯工具 □强制通风 □消防设施 □惰气保护

□气体检测仪 □取样分析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □清洗 □照明 □风向标 □安全冲淋设施

□设备需隔离 □夜间照明和警示灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急疏散指示 □逃生设施 □急救设施

□上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） □其它：

安全措施确认：（完成打“?”）

□已切断工艺流程 □设备隔离措施 □办理特殊作业许可证 □个人安全防护装备到位 □人员培训已完成 □工作区域准备完成

□工作前安全措施已落实 □安全工作方案审核通过 □已完成上锁、挂牌 □特殊工种人员均持有有效资质 □其他：

许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)

本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作

方案,并对工作内容进行了现场检查,该作业许可证的安全措施已落实。

本人已接受公司的安全培训，进行了工作安全分析，安全措施已检

查确认，所有条件都满足作业要求，并承诺坚守现场，及时制止不安全的行为。

许可证的审批

本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。

申请人:

监护人:

批准人:

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

年 月 日 时 分

有效期： 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

受影响相关方共同签署：

本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此

单位：

确认人：

年

月

日

时

分

项工作给予关注，并和相关各方保持联系。

许可证的关闭：

单位：

确认人：

年

月

日

时

分

申请人:年

申请人:

年

月

日

时

分

批准人:

年

月

日

时

分

1、现场没有遗留任何安全隐患 2、已恢复到正常状态；

3、验收作业质量合格；4、现场工完场地清。同意许可证关闭。

许可证的取消：

因以下原因，此许可证取消：

提出人:

年

月

日

时

分

批准人:

年

月

日

时

分

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XXXX 有限公司

高处作业许可证（三联）

作业等级：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □特级

作业单位 作业地点 □防爆区 □非防爆区作业内容描述：

安全措施（完成的打“√”）

身体条件符合要求

着装符合工作要求

配戴安全带、高挂低用

携带工具包

设置围栏、警戒线、夜间警示灯

作业点照明充足

垂直分层作业中间有隔离

梯子符合安全要求

在非承重物上作业时搭设承重板

20米以上作业配备通讯工具 □员工进行了培训 □作业人员清楚坠落风险

个人防护用品完好 □作业天气符合要求（注：六级及以上大风、雷电、下雨、大雾不能作业） □其他：坠落防护设施（完成的打“√”）

锚固点 安全带（绳） 登高作业面

□锚固点牢固（支撑﹥2.25吨）□不超过1.8m □各部件及绳带齐全无损坏 □机械钩锁

□脚手架检查合格 □平台设有挡脚板

□锚固点充足 □高于肩部 □可手动调节 □有缓冲装置 □双钩双挎

□跳板满铺、固定 □升降平台检查合格

□独立于工作面 □是双重安全绳□净空高度满足坠落防护需要

垂直工作绳水平工作绳其他事项

许可证的申请

□不用来作平衡 □侧向摆动防护 □强度﹥2.25吨 □无刃口接触 □连接/断开保护

□专业人员设计 □专门的锚固点 □无磨损 □有初始松弛度 □用索人员数量：

□坠落净空 □有救援方案 □坠落摆动隐患消除 □搭设安全网

本人在工作开始前，已完成了安全工作分析，并对现场进行了检查，作业负责人：工作许可证上的安全措施已落实。

作业人员和监护人签名

年 月 日 时 分

本人已接受公司的安全培训，保证遵照执行此许