医疗服务需求调查表.pdf

医疗卫生服务体系建设调查问卷

为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供

求关系，制定卫生政策,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持，我们

将做得更好。

一．调查对象个人基本情况

1。您的性别：男（）女（）

2。您的年龄:18岁—30岁(）30岁—45岁（）

45岁—60岁()60岁—75岁(）75岁以上（）

3。配偶情况：在婚(）离异（)丧偶（）

4。文化程度：未上过学()小学（）初中（）

高中(）中专（）大专（）大学本科及以上()

二、医疗需求

５、您一般就医所选择的医院（）

Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院,Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊

所,Ｅ、小病一般不去医院。

6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）

Ａ、距离家近,Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、

医疗设备齐全,F、就医环境好，G、能报销，H、其他.

7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入()

A很大B较大C一般

8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求(）

A能满足B一般C不能满足

9、您觉得医院药价（)

A比药店高，B差不多,C比药店低,D不清楚

10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A.很清楚,B。知道，C。知道报销一说,不知道怎么实现，D.不知道。

11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）.

A。太麻烦,难以顺利完成所有程序。B.有点复杂，但是可以接受,C.很简单，

非常方便，D.不知道。

12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?

A、有，B、没有,C、不知道有该项服务

13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？

A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。

14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一零差价销售？(）

A、知道，B、不知道。

15、您是否知道国家实行基本药物制度（)

A不知道,B知道。

16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

A没有帮助，B有一些帮助，C有很大帮助，能指导医生临床合理用药

17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？(）

A明显增加，B略有增加，C没有变化，D略有减少，E明显减少F不

清楚。

18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价(）

A全部降低,B大部分降低，其余持平；C大部分降低，一部分持平；少量增

高，D小部分降低,大部分持平，少量增高；E小部分降低,大部分增高，一

部分持平.

三、医疗服务与建议：

1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选)

（1）拥有更专业社区全科大夫;（2)在社区建立护理院,提供服务；(3）家

庭病床；(4)在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5)改革医保制度，

保证老年人在社区看病报销比例增加;（6）贫困户的