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附件一
上海市养老服务需求评估表
申
区
请
县
人
／
姓
街
名
镇
：
：
(区县号)–(街镇号)-
评
估
表
编
号
：
评 估 类 别 ：
评 估 次 数 ：
评 估 员 姓 名 ：
首次评估
复检评估
持续评估
第 次
上次
上
次
评
估
日
期
：
本
次
评
估
日
期
：
年 月 日
摘录
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓名
姓
名
身份证号码
性
别
社保卡号
民
族
文化程度
出
生年月
曾从事职业
□文盲
□小学
□初中
□高中
□大专
□本科及以上
区(县)
街(镇)
路
居(村)委
弄
号
室
区(县)
街(镇)
路
居(村)委
弄
号
室
住
宅
电话
移
动
电话
籍贯婚姻
籍
贯
婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
居住地址
邮
编
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)
街(镇)
住
移
路
宅电话
动电话
居(村)委
弄
号
室
邮
编
经济状况 □退休金
□子女补贴
□亲友资助
□其它补贴
居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住
□独居
□入住养老机构
住房性质 □产权房
□租赁房
□廉租房
□私房
您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
帮助照料
□是
如是，谁帮助照料：
□否
□子女
□家庭病房
□外出就诊
□配偶
□亲友 □其他：
就医方式
□社区医院
□习惯就诊的医院：
目 录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数) 1
二、认知能力(主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力(主要参数) 5
五、社会生活环境(背景参数) 6
六、重大疾病(背景参数) 7
评估报告
一、评估总分计算 8
二、评估员总结 9
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
社会生活环境
重大疾病
三、养老服务建议 11
四、现有服务情况(持续评估时填写) 12
五、确认评估报告 13
《评估表参数项目》
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等
级
轻度依
正常
中度依赖 重度依赖 判断评分
评估事项 赖
使用餐具 独立完 －
将饭菜送 成。
入口、咀进嚼、吞咽等食步骤。
需要协助， 完全需要如切碎、搅 帮助。
拌食物等。
正常 0分
— －
中度依 3分赖
5分
重度依
赖
(2)
个人卫生
修饰、洗澡独立完能独立地在协助下和完全需要
等。成。洗头、梳适当的时间帮助。
头、洗脸、内，能完成刷牙、剃部分修饰；须等，洗洗澡需要帮澡需要协助。
助。
正常 0分
轻度依 1分赖
3分
中度依
赖 7分
重度依
赖
(3)
穿衣
穿上衣、穿 独立完 －
下衣等。 成。
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分
— －
中度依 3分赖
5分
重度依
赖
偶尔失经常失禁，完全失禁，正常禁，但基本上能如厕或使用在很多提示和协助下尚能如厕或使完全需要帮助。
偶尔失
经常失禁，
完全失禁，
正常
禁，但基
本上能如厕或使用
在很多提示
和协助下尚能如厕或使
完全需要帮助。
轻度依
赖
便盆。
用便盆。
中度依
赖
重度依
赖
(4) 便、大便 助。
如 等。
厕及排泄
《评估表参数项目》
分
分
5分
10分
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
级
评估事项
程度等
轻度依
正常 赖
重度依
中度依赖 赖
判断评分
站立、转移、
独 立
借助较小
借助较大的
卧床不
正常
0分
(5)
移动
行走、上下楼梯等。
完成。
的外力或辅助装置能完成站立、转
移、行
外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。
起，移动完全需要帮助。
轻度依
赖
中度依
赖
1分
5分
10分
走、上下
重度依
楼梯等。
赖
判断评分参考值： 参数项目一– 评估结论：
生活自理能力正常
0-3分 生活自理能力轻度依
4-9分 赖
10-18分 生活自理能力中度依
赖
19分或以
上
评分总和
判断等级
正常轻度依赖中度依赖
重度依赖
生活自理能力重度依
赖 3. 结论备
注
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
级
评估事项
程度等
轻度缺
正常 失
中度缺失 重度缺失 判断评分
回想近期发 对近期
(1)事情记记忆模忘，在提示
(1)
事情记
记忆模
忘，在提示
近期发生
近
忆清晰。
糊。
下能记起部
的事情。
期
分。
记
忆
对近期发生的事情
对近期发生的事情遗
经提示也不能记起
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