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附件一
上海市养老服务需求评估表
申
区
请
县
人
／
姓
街
名
镇
：
：
(区县号)–(街镇号)-
评
估
表
编
号
：
评 估 类 别 ：
评 估 次 数 ：
评 估 员 姓 名 ：
首次评估
复检评估
持续评估
第 次
上次
上
次
评
估
日
期
：
本
次
评
估
日
期
：
年 月 日
摘录
《服务申请表资料》
一、个人资料
姓名
姓
名
身份证号码
性
别
社保卡号
民
族
文化程度
出
生年月
曾从事职业
□文盲
□小学
□初中
□高中
□大专
□本科及以上
区(县)
街(镇)
路
居(村)委
弄
号
室
区(县)
街(镇)
路
居(村)委
弄
号
室
住
宅
电话
移
动
电话
籍贯婚姻
籍
贯
婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
居住地址
邮
编
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)
街(镇)
住
移
路
宅电话
动电话
居(村)委
弄
号
室
邮
编
经济状况 □退休金
□子女补贴
□亲友资助
□其它补贴
居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住
□独居
□入住养老机构
住房性质 □产权房
□租赁房
□廉租房
□私房
您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：
帮助照料
□是
如是，谁帮助照料：
□否
□子女
□家庭病房
□外出就诊
□配偶
□亲友 □其他：
就医方式
□社区医院
□习惯就诊的医院：
目 录
页
评估表参数项目
一、生活自理能力(主要参数) 1
二、认知能力(主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力(主要参数) 5
五、社会生活环境(背景参数) 6
六、重大疾病(背景参数) 7
评估报告
一、评估总分计算 8
二、评估员总结 9
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
社会生活环境
重大疾病
三、养老服务建议 11
四、现有服务情况(持续评估时填写) 12
五、确认评估报告 13
《评估表参数项目》
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等
级
轻度依
正常
中度依赖 重度依赖 判断评分
评估事项 赖
(1)
进
使用餐具 独立完 －
需要协助， 完全需要
正常 0分
－
－
将饭菜送成。
将饭菜送
成。
如切碎、搅
帮助。
入口、咀
拌食物等。
嚼、吞咽等
步骤。
赖 3分
食
重度依
赖 5分
(2)
个人
修饰、洗澡独立完能独立地在协助下和完全需要等。成。洗头、梳适当的时间帮助。
头、洗脸、内，能完成刷牙、剃部分修饰；须等，洗洗澡需要帮
正常 0分
轻度依
赖 1分
中度依
卫 澡需要协 助。
生 助。
赖 3分
重度依 7分赖
(3)
穿
穿上衣、穿 独立完 －下衣等。 成。
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分
－
－
中度依
赖 3分
衣
重度依
赖 5分
如厕、小 不需协 偶尔失
经常失禁， 完全失禁，
正常 0分
便、大便 助。
如 等。
厕及排泄
禁，但基本上能如厕或使用便盆。
在很多提示 完全需要和协助下尚 帮助。能如厕或使
用便盆。
轻度依
赖 1分
中度依
赖 5分
重度依 10分赖
《评估表参数项目》
《评估表参数项目》
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
程度等
程度等
级
评估事项
正常
轻度依
赖
中度依赖
重度依
赖
判断评分
站立、转移、
行走、上下楼
梯等。
独
立
完成。
借助较小
的外力或
辅助装置
(5)
移动
能完成
站
借助较大的
外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼
梯。
卧床不
起，移动
完全需要帮助。
正常
0分
轻度依
赖
1分
立、转
移、行
走、上下楼梯等。
中度依
赖
5分
重度依
赖
10分
判断评分参考值：
参数项目一– 评估结论：
1.
和
评分总
生活自理能力正常
0-3分
生活自理能力轻度依
赖
2.
级
判断等
正常
4-9分
轻度依赖
10-18分
19分或以上
生活自理能力中度依
赖
中度依赖
重度依赖
生活自理能力重度依
赖
3.
注
结论备
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
级
评估事项
程度等
轻度缺
正常 失
中度缺失 重度缺失 判断评分
(1)
近期记忆
(2)
回想近期发 对近期生的事情。 发生的
事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
经提示也不能记起近期发生的事情。
正常
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