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时间：2021年6月3日

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中老年人需求问卷调查表

中老年人需求问卷调查表

您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。该资料我们会绝对必威体育官网网址，请不要有任何顾虑。衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

Q1：1、您的性别：

（___）A、男

（___）B、女

Q2：2、您的年龄：

（___）A、45-59岁

（___）B、60-74岁

（___）C、75-89岁

（___）D、90岁以上

Q3：3、您的子女：

（___）A、1个

（___）B、2个

（___）C、3个

（___）D、其他

Q4：4、您过去（现在）的职业：（多选）

（___）A、务农

（___）B、工人

（___）C、个体户

（___）D、技术人员

（___）D、军人

（___）E、其他

Q5：5、您受教育的程度：

（___）A、小学

（___）B、中学

（___）C、高中

（___）D、大学

（___）E、其他

Q6：6、您的婚姻状况：

（___）A、与配偶同住

（___）B、与子女同住

（___）C、与配偶子女同住

（___）D、独居，子女偶尔回来探望

（___）E、孤寡

（___）F、其他

Q7：7、您与家庭成员关系：

（___）A、很好

（___）B、较好

（___）C、一般

（___）D、较差

（___）E、很差

（___）F、其他

Q8：8、您主要的经济来源：（多选）

（___）A、养老金

（___）B、退休金

（___）C、子女提供生活费

（___）D、房屋出租

（___）E、其他

Q9：9、您的身体状况：

（___）A、很好

（___）B、良好

（___）C、一般

（___）D、很差，基本不能自理

（___）E、较差，但不能自理

（___）F、非常差，完全不能自理

Q10：10、您与邻居的关系状况：

（___）A、很好

（___）B、较好

（___）C、一般

（___）D、较差

（___）E、很差

（___）F、其他

Q11：11、您通常进行什么社交活动：（多选）

（___）A、喝茶

（___）B、到别人家里聊天

（___）C、在家看电视

（___）D、打牌或者搓麻将

（___）E、探亲戚

（___）F、其他

Q12：12、您需要哪些社会服务：（多选）

（___）A、上门探访

（___）B、医疗义诊

（___）C、生活照料

（___）D、休闲娱乐

（___）E、其他

Q13：13、您的医疗费用主要由谁支付：（多选）

（___）A、公费医疗

（___）B、社会医疗保险

（___）C、商业医疗保险

（___）D、自己

（___）E、子女

（___）F、亲戚

（___）G、其他

Q14：14、您对您现在的生活满意吗？

（___）A、非常满意

（___）B、比较满意

（___）C、不太满意

（___）D、非常不满意

Q15：15、您希望/建议中心提供哪些服务？

（___）A、唱歌、跳舞等

（___）B、小品等

（___）C、竞猜游戏等

（___）D、其他

Q16：您希望活动的展开时间是好久？（多选）

（___）A、周一到周日均可

（___）B、节假日

（___）C、上午

（___）D、下午

（___）F、晚上

（___）G、其他