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编号:
时间:2021年6月3日
第
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中老年人需求问卷调查表
中老年人需求问卷调查表
您好!为了进一步提高服务质量,更好的为您提供服务,我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者需求的调查问卷,希望您能如实填写。该资料我们会绝对必威体育官网网址,请不要有任何顾虑。衷心感谢您的支持与配合!祝您身体健康,生活愉快!
Q1:1、您的性别:
(___)A、男
(___)B、女
Q2:2、您的年龄:
(___)A、45-59岁
(___)B、60-74岁
(___)C、75-89岁
(___)D、90岁以上
Q3:3、您的子女:
(___)A、1个
(___)B、2个
(___)C、3个
(___)D、其他
Q4:4、您过去(现在)的职业:(多选)
(___)A、务农
(___)B、工人
(___)C、个体户
(___)D、技术人员
(___)D、军人
(___)E、其他
Q5:5、您受教育的程度:
(___)A、小学
(___)B、中学
(___)C、高中
(___)D、大学
(___)E、其他
Q6:6、您的婚姻状况:
(___)A、与配偶同住
(___)B、与子女同住
(___)C、与配偶子女同住
(___)D、独居,子女偶尔回来探望
(___)E、孤寡
(___)F、其他
Q7:7、您与家庭成员关系:
(___)A、很好
(___)B、较好
(___)C、一般
(___)D、较差
(___)E、很差
(___)F、其他
Q8:8、您主要的经济来源:(多选)
(___)A、养老金
(___)B、退休金
(___)C、子女提供生活费
(___)D、房屋出租
(___)E、其他
Q9:9、您的身体状况:
(___)A、很好
(___)B、良好
(___)C、一般
(___)D、很差,基本不能自理
(___)E、较差,但不能自理
(___)F、非常差,完全不能自理
Q10:10、您与邻居的关系状况:
(___)A、很好
(___)B、较好
(___)C、一般
(___)D、较差
(___)E、很差
(___)F、其他
Q11:11、您通常进行什么社交活动:(多选)
(___)A、喝茶
(___)B、到别人家里聊天
(___)C、在家看电视
(___)D、打牌或者搓麻将
(___)E、探亲戚
(___)F、其他
Q12:12、您需要哪些社会服务:(多选)
(___)A、上门探访
(___)B、医疗义诊
(___)C、生活照料
(___)D、休闲娱乐
(___)E、其他
Q13:13、您的医疗费用主要由谁支付:(多选)
(___)A、公费医疗
(___)B、社会医疗保险
(___)C、商业医疗保险
(___)D、自己
(___)E、子女
(___)F、亲戚
(___)G、其他
Q14:14、您对您现在的生活满意吗?
(___)A、非常满意
(___)B、比较满意
(___)C、不太满意
(___)D、非常不满意
Q15:15、您希望/建议中心提供哪些服务?
(___)A、唱歌、跳舞等
(___)B、小品等
(___)C、竞猜游戏等
(___)D、其他
Q16:您希望活动的展开时间是好久?(多选)
(___)A、周一到周日均可
(___)B、节假日
(___)C、上午
(___)D、下午
(___)F、晚上
(___)G、其他
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