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编号
内蒙古自治区
《养老机构设立许可》申请表
申请单位__________________________
申请时间__________________________
内蒙古自治区民政厅制
说明
一、养老机构的申办人,要按本表所列栏目认真填写,所填内容要真实无误。
二、本表一律使用黑色碳素笔填写,要字迹清晰、工整。
三、本表内的时间、号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表一式四份,审批后由申办人、旗县〔市、区〕民政局,盟市民政局和民政厅各存一份。
养老机构根本情况
养老机构名称
详细地址
固定
运营方式
隶属关系
总投资
国家投资
社会筹资
银行贷款
占地面积
建筑面积
房间数
床位数
入住民政对象人数
入住自费老人数
业务范围
效劳对象:
主业:
兼营:
养老机构法定负责人登记表
姓名
性别
政治面貌
号码
贴照片处
文化
程度
出生年月
家庭地址
身份证
个人简历
何年何月何处工作任何职务
申请人需提交的材料
设立养老机构书面申请书;
申请人、拟任法定代表人或者主要负责人的资格证明文件;
符合登记规定的机构名称、章程和管理制度;
建设单位的竣工验收合格证明,食品监督、卫生防疫、环境保护部门的验收报告或者伸出意见,以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见,或者消防范案凭证;
效劳场所的自由产权证明或者房屋租赁合同;
管理人员、专业技术人员、效劳人员的名单、身份证明文件和健康状况证明;
资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告;
依照法律、法规、规章规定,需要提供的其他材料。
审批情况
旗县〔市、区〕
民政局审批意见
盖章
领导签字年月日
盟市民政局
审批意见
盖章
领导签字年月日
自治区民政厅
审批、备案意见
盖章
领导签字年月日
附件2
资助社会办养老机构审批表
盟市、旗县:
福利机构填写
机构名称
建筑面积
地址
实有床位
法定代表人
房间数
老人居室
效劳对象
护理员数
经营方式
公办民营()自主经营〔〕
2012年
2013年
符合资助条件人数
合计
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
民政部门填写
2012年11月-2013年6月入住人数
申请资助金额
旗县民政局
审查意见
盖章
承办人:分管领导:年月日
盟市民政局审查意见
盖章
承办人:分管领导:年月日
自治区民政厅主管部门意见
盖章
承办人:分管领导:年月日
自治区民政厅意见
盖章
年月日
自治区财政厅意见
盖章
年月日
说明:此表内容分别由机构和民政部门填写;民政部门要填写意见,并由承办人和分管领导本人签字、加盖公章;内容填写不全不予审核。
附件三
托养人员根本情况及监护人联系方式表
社会福利机构名称:
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
托养人房间号
监护人
联系
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
说明
此表由社会福利机构填写,以第一个月托养人员为根底数
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