心理咨询记录表格.docx

来访者登记表

来访者登记表

下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格必威体育官网网址的。

通讯地址电话

通讯地址

电话

来访原因（详细内容）

当前问题的历史

医疗及及心理咨询史

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

现住地：

职业：

学历：

籍贯：

宗教信仰：

日 时间

期

咨询师初诊接待记录表（首次）

姓名：

编号：

性别：

日期：

年龄：

来访者对其不适的主观描述（S）

咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）

咨询师对咨询过程的要点记录（A）

本次咨询作业和下次咨询的计划（P）

咨询师签字：

第（）次咨询记录表

来访者姓名： 日期： 会谈次数 编号：是否施测心理测验及其结果

本次咨询讨论主题

本次咨询师咨询目的

本次会谈要点

家庭作业

下次会谈计划主题

下次会谈计划主题

咨询师本次咨询的感触及内心活动

会谈接连作业表

上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）

？

？

上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？

？

？

你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话）

？

？

这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话）

？

？

你想要将什么问题列入日程（1－3句话）

？

？

你做了或没做什么家庭作业？

？

？

（ 第 次咨询 您的编号是： ）

心理咨询协议

协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。

协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。

咨询时间从年月日起算，咨询地点 。每次咨询分钟，每周咨询次。

年月日收到来访者咨询预付款 元，可以咨询次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。

来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。

来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。

在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私必威体育官网网址,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。

如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持必威体育官网网址原则。10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。

来访者签字：咨询师签字：

年 月 日

咨询终结记录表

来访者姓名： 性别： 咨询师： 编号：受理时间：

咨询开始时间 咨询结束时间：咨询总次数：

咨询结束原因

结束时的状态

咨询过程中的变化

求助者的变化1．求助者自己的评估：

前后心理测验的比对：

求助者周围人士的评估

社会适应的现实：