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冠心病药物治疗的原则与案例分析

李倩

近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康

的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。

我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结

合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。

第一部分冠心病的药物治疗的有关原则

掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和

诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并

结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作

用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治

疗。

一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断

冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌

病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、

临床表现与诊断要点：

1．病因和发病机制

急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后

的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、

血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑

块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下

所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

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2．分类

根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST

段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多

数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞

痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为

非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。

3．临床表现：

⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞

痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：

1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛

分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1

个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞

痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不

稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多

数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬

化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘

油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。

⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，

但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。

4．心电图表现

ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电

图表现。

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不稳定心绞痛的静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段

下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状

缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正

常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，

并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对

称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血

发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特

征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能

排除急性冠脉综合征的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应

该考虑到非心原性胸痛。

非ST段抬高心梗的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定心绞痛

更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变

浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛

症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。

5．心肌损伤标记物

肌红蛋白：1-2h开始升高，4-8h达峰值，持续0.5-1.0d