新技术、新项目.docx

岚县中医院新技术、新项目临床试用申请书

申报项目名称：申报科室：

项目负责人：

一、技术的基本情况

1、技术原理：

（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）

2、技术在国内外的应用和准入情况：

（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监

督管理部门的准入情况）

3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：

（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）

二、申请单位开展此项技术的必要性与可行性

1、开展此项技术的必要性：

（包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）

2、新技术应用方案：

（包括技术的适应症、禁忌症等技术操作程序、规范及对可能出

现的并发症等不良反应的防范措施）

3

3、学科、人员及设备条件：

（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条

件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）

三、技术临床应用效果评价

临床应用效果评价的方法与指标：

临床应用效果评价的方法与指标：

四、医疗机构及上级主管部门意见

申请应用该项技术的科室意见：

专家组意见

负责人签名：

年 月 日

专家组签名

年 月 日

医院意见：

负责人签名：

公章：

年

年

月

日

上级主管部门意见：

负责人签名：

公章：

年

月

日

五、附 件

1、医疗机构执业许可证副本及其复印件

2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料

3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件