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岚县中医院新技术、新项目临床试用申请书
申报项目名称：申报科室：
项目负责人：
一、技术的基本情况
1、技术原理：
（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）
2、技术在国内外的应用和准入情况：
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监
督管理部门的准入情况）
3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：
（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
二、申请单位开展此项技术的必要性与可行性
1、开展此项技术的必要性：
（包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
2、新技术应用方案：
（包括技术的适应症、禁忌症等技术操作程序、规范及对可能出
现的并发症等不良反应的防范措施）
3
3、学科、人员及设备条件：
（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条
件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）
三、技术临床应用效果评价
临床应用效果评价的方法与指标：
临床应用效果评价的方法与指标：
四、医疗机构及上级主管部门意见
申请应用该项技术的科室意见：
专家组意见
负责人签名：
年 月 日
专家组签名
年 月 日
医院意见：
负责人签名：
公章：
年
年
月
日
上级主管部门意见：
负责人签名：
公章：
年
月
日
五、附 件
1、医疗机构执业许可证副本及其复印件
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
3、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
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