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特种设备安装改造维修告知书
施工类别主要施工项目
设备种类设备类别
设备级别设备品种（型式）
设备名称设备型号（参数）
设备代码单位内编号
设备地点制造编号
设备制造单位
组织机构代码制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人电话
合同编号合同签订日期
施工单位
许可证编号许可证有效期
施工单位法定代表人组织机构代码
施工现场负责人电话
现场技术负责人移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划开始工程总预算土建
施工日期竣工(万元)设备
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条
例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：（单位公章）日期：
施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：
安全监察机构意见
接受告知书人员：日期：意见：
意见通知书编号：发出意见书日期：
分包单位
施工项目分包单位名称组织机构代码
提交的文件资料
序号文件资料名称篇幅或页数
现场管理、专业、作业人员情况
持证作业
作业项目姓名身份证编号
类别（方法）级别（项目）
国家质量监督检验检疫总局制
特种设备
安装改造维修告知书
施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人电话
工程设计单位
合同编号
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