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疑难病例讨论
苏州大学附属第二医院
风湿免疫科
病情介绍
•患者季××,男,52岁
•因“双下肢乏力23天,加重半月”入院
现病史
•23天前无明显诱因下出现双下肢乏力,半月前加重,伴明显
酸痛,影响行走
•时有发热,体温最高39℃,伴畏寒、咳嗽、咳痰,白痰为主
•渐出现双下肢紫癜样皮疹,伴双手麻木、疼痛,伴握拳不紧
•近期体重减轻5kg
•当地医院检查
血常规:WBC7.5×10^9/L、HGB119g/L、PLT55×10^9
ESR:104mm/H
肝功能:总胆红素26.6umol/L、直接胆红素14mmol/L、ALT
87U/L、AST40U/L、LDH316U/L
心肌酶谱:CK1073U/L、CKMB25U/L
输血前检查:HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)
腹部彩超:慢性肝损害声像图,胆囊中-重度炎性样改变,脾脏
肿大
•我院门诊检查(2015-08-26)
血常规:WBC8.2×10^9/L、HGB122g/L、PLT61×10^9/L
尿液常规:蛋白1+、隐血2+、尿胆原2+
CRP:120.1mg/L、ESR:110mm/H
生化:白蛋白33.9g/L、ALT97U/L、AST62U/L、CK1531U/L、总胆
红素20.3umol/L、直接胆红素11.8umol/L、间接胆红素8.5umol/L、
LDH284U/L,Cr46umol/L
心梗定量:CKMB23.52ng/mL、肌钙蛋白T50pg/mL、肌红蛋白
599ng/mL
体液免疫:IgG21.9g/L,IgA、IgM正常
血轻链:κ轻链4.82g/L、λ轻链2.68g/L
血片分析:分叶核粒细胞80%、淋巴细胞12%、血小板及红细胞形态未
见明显异常
RF:9.75IU/mL;PCT:0.138ng/mL;
既往史
•无特殊
体格检查
•神志清,精神差,卧床休息中,站立困难
•心肺腹查体未见明显异常
•四肢肌力正常,四肢痛觉、位置觉检查无异常,跟、
膝腱反射存在,巴彬斯基征阴性
•双手皮肤发紫,可见紫癜样皮疹,双手指端可见局部皮肤发黑坏死,双
手皮温低,右手握拳不紧,双手关节无肿胀、压痛
•双下肢见散在紫癜样皮疹,隆起皮肤
•双下肢腓肠肌压痛明显
目前诊断?
下一步检查?
•思路一:血管炎?
中年男性,表现为乏力,双手麻木、皮疹,双下肢紫癜样皮
疹,隆起皮肤、肌肉酸痛、体重减轻,腓肠肌压痛,尿液常规
见蛋白1+、隐血2+,炎症指标ESR、CRP升高,慢性乙型病毒
性肝炎病史,故需考虑血管炎可能。
•思路二:皮肌炎?
该患者有乏力、皮疹、肌肉压痛,CK升高,但无明显肌力下
降,肌力检查正常,皮疹为紫癜样皮疹。
•思路三:其他结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮?
患者有血小板下降、尿蛋白阳性、双手麻木、下肢皮疹,但
患者为中年男性,外院自身抗体初筛阴性,我院补体正常。
•思路四:
其他?
实验室检查
自身抗体初筛(2015-08-26):阴性;
抗心磷脂总抗体(2015-08-26):阴性
抗中性粒细胞胞浆抗体(2015-08-26):阴性
粪便常规(2015-08-27):隐血试验阳性+++
电解质(2015-08-27):钠129.4mmol/L、氯87.8mmol/L、钙
1.98mmol/L
肿瘤标志物(2015-08-27):Fer铁蛋白797.90ng/mL、PSA总前
列腺特异性抗原13.820ng/mL,余均正常
复查PSA游离前列腺特异性抗原(2015-08-31):0.372ng/mL
24小时尿蛋白:0.46g
乙肝两对半(2015-08-27):乙肝病毒表面抗原24.229ng/ml、乙肝
病毒核心抗体3.600PEIU/ml、乙肝病毒e抗体1.622PEIU/ml。
乙肝病毒DNA:5.000E+02
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