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痛风诊疗规范

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢中尿酸生产过多和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害外，痛风患者还可伴发肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。痛风属于全球性疾病，不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9％～2.5％，美国的患病率也逐年增长，从1988—1994年的2.64％升至2007—2010年的3.76％。我国尚缺乏全国范围的流行病学调查资料，根据不同时期、不同地区报道，目前我国痛风的患病率为1％～3％，并呈逐年上升趋势。男性多见，女性大多出现在绝经期后，国家风湿病数据中心网络注册及随访研究的阶段数据显示，男∶女为15∶1，平均年龄为48.28岁，近年来逐步趋于年轻化。

一、临床表现

（一）病程

1.急性发作期典型痛风发作常发生于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12小时左右达到高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50％以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。

2.发作间歇期急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤蜕皮、色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1～2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。

3.慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

（二）并发症和伴发疾病

1.肾脏病变痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。

（1）急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸水平急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤放化疗（即肿瘤溶解综合征）等原因引起。

（2）慢性尿酸盐肾病：又称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降导致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。

（3）尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20％～25％，可出现在痛风关节炎之前。结石造成尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。

2.代谢综合征痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。

3.心血管疾病高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸水平每升高60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26％和30％，男性增加9％和17％。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后影响不同，对女性的影响更大，可能与雌激素水平有关。

4.神经系统疾病血尿酸水平和神经系统疾病关系复杂，高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关；但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。

二、辅助检查

（一）常规化验

包括血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能（包含血尿酸）、离子、心肌酶、血脂、红细胞沉降率、C反应蛋白、感染四项（术前四项）、凝血七项、肿瘤标记物、床旁心电图、肺部