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陈明教授:伤寒论中的智慧

肝升肺降与四逆散、旋覆花汤

□陈明北京中医药大学

肝升肺降理论

肝升肺降的理论出自《内经》,原文是“肝生于左,肺藏于右”,

初看上去,这句话很有问题,肝不是在右边吗?怎么“生于左”呢?

肺是一边一个,怎么只“藏于右”呢?原来,《内经》在这里不是讲

解剖的,中医很重视内脏的功能,大多数情况下讲到脏腑都是讲的功

能概念,而不是讲的解剖概念,这与西方医学有很大不同。比如

“脾”,中医认为它是主运化的,也就是负责整个人体消化系统的功

能,所有消化系统器官的功能都是“脾”范围,人要靠吃饭、消化才

能活着,所以中医把脾称作“后天之本”。而西医认识脾只是一个解

剖概念的脏器,是一个内分泌器官,而中医更多的是讲功能概念的脏。

“肝生于左,肺藏于右”是从天人相应规律讲肝、肺功能特点的。

前人在祭拜天地、神灵的时候必须向着太阳,即面南而背北,这样才

能使体内阳气与自然界阳气融会贯通,对人体健康有利。而当人面向

南方的时候,人体的左侧便为东方,右侧便为西方。按照中医五行理

论,五方分别对应五脏,东方属木,对应的是肝脏;西方属金,对应

的是肺脏;南方属火,对应的是心脏;北方属水,对应的是肾脏;而

中央属土,对应的是脾脏。古人看到,每天日月从东方升到西方降,

所以古人认为东方是主升的,西方是主降的,东方应肝,所以中医认

为肝主升,西方应肺,所以肺主降。《内经》的这一句话,讲的正是

肝气主升,肺气主降的道理。

天人相应,阴阳升降,是大的周天,但人体内又有许多气机升降

的小周天,如肝气的上升与肺气的下降;心火的下降与肾水的上升;

脾气的上升与胃气的肃降等,从此维持着人体阴阳气机升降的平衡,

只有这样人才能气血平和,身体健康。如果打破了这些平衡,当然就

会导致许多疾病的发生。

就肝升肺降的特点来讲,表现为肝气从左上升,然后肺气从右降

下,由此构成了一个气机的回路。如果肝气左升异常,所出现的胁痛

反而多在左侧。但是如果肝气左升了,肺气不得右降,也会出现胁痛,

这种胁痛往往就出现在右侧,就像电路一样,有来无回,构不成回路,

电灯是不会亮的。所以根据这种理论,我体会到临床上治疗肝胆病的

胁痛,一般原则当然可以疏肝理气,但如果胁痛日久,尤其是右胁疼

痛,就必须在疏肝理气的同时加入肃降肺气之方药。有些病人右胁久

痛不止,按照肝升肺降的理论,他一定有肺气不降的原因在内,这一

点从患者大便秘结症状可得到佐证,因肺与大肠相表里,肺气不降,

大肠就会蠕动缓慢,从而导致大便秘结,临床上有许多大便秘结患者

是属于肺的原因。

我在临床碰到顽固性胁痛,不论是器质性的还是功能性的,单用

疏肝理气的四逆散效果不好,我常采用疏肝理气的四逆散,加上降肺

气为主的旋覆花汤,屡试屡验。

四逆散与旋覆花汤的功效

四逆散和旋覆花汤均出自张仲景的《伤寒杂病论》,都是非常著

名的常用方剂。这两个方剂配合使用,恰是应用了中医肝升肺降的理

论,气机升降正常,疾病自然而解。

四逆散由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味药物组成,具有疏肝理

气的作用;旋覆花汤由旋覆花、茜草(本用新绛,因无药源,现以茜

草代之)、葱管三味药组成,具有肃降肺气的作用。这两个方子合在

一起,可以治疗很多肝胆疾患。

四逆散在《伤寒论》中本是治四肢厥冷的,此四肢厥冷并不是阳

气不足引起的,而是由于阳气运行不畅,郁于体内,不能透达于四肢

所造成的。所以治疗不是温补阳气,而是通达阳气。要做到这一点,

就要加强肝的疏泄所用,四逆散是疏泄肝气的祖方。本方由柴胡、枳

实、芍药、甘草组成,利用柴胡的升,配合枳实的降,以恢复人体气

机的升与降。柴胡配芍药,一散一收,一出一入,柴胡辛散,增强肝

的疏泄,芍药酸收,加强肝的藏血,二者配伍,又恢复气机的出与入。

芍药与甘草相配,又可以酸甘化阴,缓急止痛。人体气机的运动形式

无非有四种,一升一降,一出一入,四逆散这四味药物就全做到了,

是调理人体三阴经枢机的主方,与调理人体三阳经枢机的小柴胡汤前

后呼应,用于治疗肝胆病引起的气机郁滞诸疾,确为良方。

旋覆花汤在《金匮要略》中是治“肝着”病的,《金匮·五脏风寒

积聚》篇说:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋

覆花汤主之。”所谓“着”,就是着而不去的意思。肝着,是患者经

常感觉胸胁部痞硬或疼痛且久久不去的一种病症,为缓解症状,患者

常捶打病变部位,所以说“其人常欲蹈其胸上”,这是肝气严重不舒

的现象,患者经常揪疼痛

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