胸椎管狭窄症诊疗规范.docx

胸椎管狭窄症

诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）

（一）诊断标准：

症状：胸背部疼痛；下肢麻木、疼痛及胸腹部束带感及二便障碍

体征：下肢感觉、肌力和反射异常

影像学检查：X线、CT显示韧带骨化或者关节突、后缘骨质增生或者间盘突出、MRI显示相应脊髓受压

（二）鉴别诊断：

（单纯）胸椎间盘突出症：临床症状与胸椎椎管狭窄症基本相似，惟发病快，多呈急性状态，但行X线、CT及MRI等检查后，易于鉴别。

脊髓空洞症：多见于青年人，好发于颈段及上胸段，发展缓慢，病程长，有明显而持久的感觉分离，痛、温觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下隙无梗阻，脑脊液蛋白含量一般正常，MRI检查显示脊髓内有破坏灶。

胸椎肿瘤：胸部疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。可查到原发肿瘤。CT、X线、MRI可见椎体骨破坏、软组织肿块。全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。

脊髓侧索硬化症：主要表现为较为严重的上运动神经元和下运动神经元损害症状，却无感觉障碍。

明确诊断需要哪些检查检验

胸椎正侧位X线，胸椎CT，胸椎MRI，颈椎MRI。

手术方式及手术适应证、禁忌证、

手术方式：微创手术：

显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔镜下椎间盘摘除术、经椎间孔镜下骨化后纵韧带摘除术、后路显微内镜下骨化黄韧带切除术。

手术适应证：

胸椎间盘突出症；

胸椎后纵韧带骨化症

胸椎黄韧带骨化症

无法耐受全麻和开放手术的老年患者

（三）、手术禁忌证：

胸椎失稳型椎间盘突出症

伴有脊柱严重畸形

穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；

脊柱结核活动期；

血液凝血功能障碍疾病

有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的

因为其他疾病，导致全身情况比较差，

精神异常的患者

（四）、手术方式：胸椎椎管减压、融合固定术（应用耗材：胸椎钉棒内固定融合系统），内镜下胸椎间盘切除术（应用耗材：经皮内窥镜系统、一次性磨钻）

后路整块或者分段“揭盖式”胸椎管后壁切除术；侧前方入路椎间盘切除减压、融合固定术；后路经关节突胸椎管环形减压、融合固定术；侧前方入路后纵韧带骨化块切除、融合固定术；后路“涵洞塌陷法”脊髓腹侧减压、融合固定术

（五）、手术适应证：

胸椎间盘突出症，不稳定者，椎体后缘离断，巨大椎间盘突出。

后纵韧带骨化症

黄韧带骨化症

术后复发。

二便障碍。

（六）、手术禁忌证：

伴有脊柱严重畸形。

手术部位、路径、椎间隙、其他部位有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结核除外）；

脊柱结核活动期。

血液、凝血功能障碍疾病。

有严重的心、脑、肝、肺、肾病和糖尿病不能满足麻醉要求或不能承受手术的。

因为其他疾病，导致全身情况比较差。

精神异常的患者。

术前评估（具体做哪些检查检验）

（一）骨科常规化验（骨科通用）：

血常规、尿常规、便常规（三大常规）

C反应蛋白、血沉（判断术前是否感染）

凝血七项、

生化全项

蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）

动脉血气分析（60岁以上者）

（二）骨科术前常规检查（骨科通用）：

1、心电图

2、心脏彩超（60岁以上者）

3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）

4、下肢深静脉彩超

5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）

专科特色检查

胸椎正侧位X线（评估胸椎曲度及是否畸形）

胸椎三维CT、胸椎磁共振（明确是否存在韧带骨化及神经压迫程度）

肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）

全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）

如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充

术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。

术后复发

诊断标准：髓核摘除术后症状完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧胸椎间盘突出症临床表现，并经影像学证实，即为胸椎间盘突出症术后复发。

患者术后过床或翻身注意轴性翻身。

下地活动由医护人员宣教注意事项。

拔除引流管后，拍胸椎正侧位X线或CT或MRI。回报后可辅助患者下床，需有专人保护，练习下肢肌肉功能。

术后早期，静养休息为主，胸椎支具保护，限制弯腰、久坐及胸椎负重。

术后第1、3、6、12个月门诊复查，必要时完善MRI或CT。

指导患者如何进行锻炼和下床活动。

术后感觉异常:

是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动反复性，持续数日至数月不等。

术中刺激脊髓是术后感觉异常的主要原因，（脊髓充血水肿）。

处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，疗程3-5天）及理疗等。必要时完