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输卵管妊娠诊疗常规

【输卵管妊娠的诊断依据】

一.症状：

1.常见症状：停经、腹痛、阴道流血。

2.其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。

二.体征：

1.常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。

2.其他体征：面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速（＞100次/min）或低血压（＜100/60mmHg）。

三.辅助检查：

每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血，无论其有否避孕措施均应进行妊娠试验筛查。

1.血清hCG水平：单独的血清hCG水平无法明确妊娠部位；连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠。

（1）如果临床检查结果提示为异常妊娠，推荐在第一次血清hCG测定后间隔48h（不短于48h）重复血清hCG测定。后续的血清hCG测定根据血清hCG变化曲线相隔2-7d监测1次。

(2)血清hCG水平下降提示妊娠流产，可随访监测，而无需考虑妊娠的部位。

(3)可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可发生输卵管妊娠破裂。

2.经阴道超声检查是对可疑异位妊娠患者的首选诊断方法。

(1)若阴道超声提示附件区含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。同时应明确是否有宫内外复合妊娠。

(2)当血清hCG值超过超声阈值（3500U/L），而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠。

(3)联合血清hCG超声阈值1500U/L和子宫内膜厚度（10mm）作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的诊断界值。

4.如果排除了正常宫内妊娠，可通过诊断性刮宫检查来鉴别早期宫内妊娠流产与异位妊娠。

5.异位妊娠患者如需入院治疗，术前检查同其它产科疾病。

【鉴别诊断】

早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠，以及急性阑尾炎等内、外科急腹症。

【输卵管妊娠的治疗】

一.输卵管妊娠的期待治疗

1．期待治疗纳入标准：

（1）无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者；

（2）超声未提示有明显的腹腔内出血；

（3）输卵管妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有心管搏动；

（4）血清hCG水平1000-2000U/L；

（5）患者知情同意。

所有患者随访血清hCG至非孕状态。根据病情，随访血清hCG时间间隔为2-7d。如果随访期间患者出现明显腹痛，血清hCG持续上升或血清hCG水平大于2000U/L，则需进一步治疗。期待治疗成功率与血清hCG水平成反比，初始血清hCG水平越高其成功率越低。血清hCG水平呈下降趋势是期待成功的预测指标。

二.输卵管妊娠的药物治疗

甲氨蝶呤（MTX）是治疗输卵管妊娠最常用的药物。

1.MTX治疗的适应证：

（1）输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似，排除了正常宫内妊娠；

(2)生命体征平稳；

(3)低血清hCG水平（理想者低1500U/L，最高可至5000U/L）；输卵管妊娠未破裂；无明显腹腔内出血；

(4)输卵管肿块小于35-40mm、未见心管搏动；

(5)具备随访条件。

2.MTX治疗方案

(1)单剂量方案：

第1天单一剂量肌注50mg/m2MTX，肌MTX后的第4、7天监测血hCG。如果血hCG下降超过15%，每周随访血hCG直至正常水平。如果血hCG下降小15%，再次肌注50mg/m2MTX，继续监测血hCG。如果2次MTX肌注后血HCG不降，考虑手术治疗。如果血HCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗。

(2)二次剂量方案：

第1天：第一次剂量肌注50mg/m2MTX

第4天：第二次剂量肌注50mg/m2MTX

肌注MTX后的第4、7天监测血hCG

A如果血HCG下降超过15%，每周随访血HCG直至正常水平。

B如果血HCG下降小于15%，第7天再次肌注50mg/m2MTX，第11天监测血HCG。

C如果第11天血HCG较第7天下降超过15%，每周随访血hCG直至正常水平。

D如果第11天血HCG较第7天下降小于15%，第11天再次肌注50mg/m2MTX，第14天监测血HCG。如果在4次剂量后血HCG不降,考虑手术治疗。如果血HCG在随访期间处于平台期或上升，考虑为持续性异位妊娠，应给予MTX治疗。

3.MTX治疗的副反应

MTX的副反应与治疗剂量和持续时间有关。MTX主要对增殖活跃的组织（如骨髓、胃肠道黏膜和呼吸道上皮）有影响。严重副反应为：骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭和胃溃疡等。最常见的副反应有：胃肠道反应（肠胀气、恶心呕吐、口腔