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美国心脏病学学会/美国心脏协会胆固醇管理指南要点评述

预防心血管疾病的常见途径是识别心血管事件高风险个体,并正确判定

他们是否需要强化生活方式干预和/或药物干预。美国国家胆固醇教育项目

(ATP)专家组制定了心血管疾病预防指南,后来该指南被美国心脏病学学会

/美国心脏协会(ACC/AHA)专家组及欧洲心脏病学学会(ESC)所传承。ATP

成人治疗项目Ⅲ(ATP-Ⅲ)指南仅基于10年冠心病风险模型确立。

一、风险评估模型

2013年ACC/AHA发布了4个与预防心血管疾病有关的新指南:风险

评估、胆固醇管理、生活方式管理、肥胖管理。新指南的风险评估模型目

的是确定对哪些患者能够更好地通过干预获益。

与以前仅纳入冠心病模型不同,新模型加入了卒中,因此新模型涵盖了

所有硬性动脉粥样硬化心血管病(ASCVD)的风险,解决了以前仅针对冠心

病风险模型遗留下的大部分心血管疾病风险问题。ACC/AHA胆固醇管理

指南是在使用众多队列研究的基础上研发了该风险模型。

该指南也指出,仍遗留一些未肯定的心血管问题,但这些遗留问题可能

与某些因素有关,如一级亲属心脏病过早死亡的家族史、高敏C-反应蛋白、

冠状动脉钙化积分及踝臂指数等。

另外,ACC/AHA胆固醇管理指南一个非常大的改变是降低了由ATP-

Ⅲ指南制定的他汀类药物治疗无症状冠心病个体患冠心病的风险界值，该

界值从20％冠心病风险降低到7.5％ASCVD风险。

强化他汀类药物治疗可与生活方式干预相结合,用于某些特定人群。新

的风险评估模型是基于2011年前的更新数据形成,主要基于5个大型队列

研究。风险评估模型公式主要考虑年龄、性别、TC、HDL-C、收缩压、降

压治疗情况、糖尿病及吸烟。同时也推断出30年的风险或终生风险评估

模型,并考虑用于年龄在20～59岁没有短期高风险但有危险因素的年轻患

者。

二、预防治疗建议

为简化指南,便于用于临床实践,同时考虑从他汀类药物治疗中获益最

大考量,新指南列出4组需要接受他汀类药物治疗的人群:

(1)有无症状心血管疾病史的患者;

(2)LDL-C≥4.94mmol/L(190mg/dl);

(3)患有糖尿病,无临床ASCVD,年龄40～75岁的患者,LDL-C在1.82～

4.91mmol/L(70～189mg/dl);

(4)10年心血管疾病风险评估模型评价风险在7.5％以上,LDL-C水平

1.82～4.91mmol/L(70～189mg/dl),没有心血管疾病史。

对于前两个组,应给予高强度的他汀类药物治疗,这可使LDL-C水平降

低至少50％。对于患有糖尿病患者,应给予中等强度的他汀类药物治疗,这

可降低LDL-C30％～49％。对最后一组,给予中等强度的他汀类治疗。

按照ACC/AHA指南推荐,很大程度上拓宽了他汀类药物治疗的人群。

因此,ACC/AHA风险计算的准确性也引起了许多关注。为了临床应用,风险

预测模型一个重要特点是应具有好的识别能力,因为他汀类药物治疗的决

策是依赖于个体的绝对风险。同时风险模型的校准(分类)和治疗开始的风

险阈值也非常重要。

三、争论

2013年10月,新指南发表前的美国ACC/AHA会议新闻发布会上,美

国哈佛大学PaulRidker和NancyCook教授提出不同意见,认为他们的数

据显示,新的风险模型过高估计了心肌梗死和卒中的风险达75％～150％,

尤其可能导致不需要他汀类药物治疗的人开始应用他汀类药物。

两位教授也提出风险模型对病者分类的准确性问题。他们把预测心肌

梗死和卒中的新模型应用到3个初级预防队列研究人群中,发现新风险模

型全面过高估计了心血管疾病的风险。

两位教授同时指出,指南形成主要依据的5个队列研究中的其中两个验

证队列人群为多民族动脉粥样硬化研究(MESA)和卒中的地理和种族差异

原因分析(REGARDS),新的心血管疾病风险模型也过高估计了该两个队列

人群的心血管疾病风险。

据此5个人群队列的验证结果,按照新指南可估计美国3300万中年人

中,有40％～50％需他汀类药物治疗,但实际上这些人并没有达到7.5％的

ASCVD风险界值。因此,Ridker