标准医护人员护理文书规范书写培训ppt【144页】.pptx

;一、概念;护理文书包括;1♂根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。;护理文书的作用;4♂在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

5♂反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

;三、基本要求;6♂由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。

7♂实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。;1♂护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。(包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。

2♂书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

;3♂文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：

米m厘米cm毫米mm微米um

升L毫升ml千克kg克g

毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg;4♂书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。;确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。

;存在问题;四、书写的具体要求;眉栏;生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。

;体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体重等。;1♂体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院

时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办

理入院院时间为准（三单时间一致）。

2♂新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日

生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为

标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测

量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日

测量记录一次测量时间为16点。;3♂体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃

以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。

4♂如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间

的线上。

5♂擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，

要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。

自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。

;6♂体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下

（顶35℃线写）。

7♂物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示，

画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线”

与降温前温度相连（不论降低或升高）。

;（二）脉搏;（三）呼吸;特殊项目栏;特殊项目栏包括：

血压，入量，出量

;（四）血压;（五）入量;（六）出量;（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量

以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分

母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时

的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置

尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/

C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

;（七）大便;（3）其他情况：

灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次

※/E”表示灌肠后大便多次

“※”表示大便失禁

“☆”表示人工肛门;（八）体重;空格栏;体温单中常见的问题

降温体温：

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