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配制美沙酮口服溶液申请表
????????????????????????????????????????????????受理日期：?????年????月????日
单位名称
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地???址
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邮编
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负责人
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电话
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传真
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联系人
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电话
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传真
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预计本地区平均每日美沙酮维持治疗人数
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预计本地区维持治疗每日美沙酮口服溶液需求量
??????????毫升
美沙酮口服溶液配制单位现有库存量
??????????千克
申请购买美沙酮原料药量
??????????千克
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申请单位负责人签字：???????????????????单位（盖章）
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省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见
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?负责人签字：
???????????????????????????????（盖章）
配制美沙酮口服溶液申报资料
????1.《医疗机构制剂许可证》（加盖公章的复印件）或《药品生产企业许可证》及药品GMP证书（口服溶液剂型）（加盖公章的复印件）
????2.麻醉药品安全生产设施图或照片
????3.麻醉药品安全储存设施图或照片
????4.麻醉药品安全运输设备图或照片
????5.麻醉药品安全管理人员资质证明文件及法人授权书
????6.麻醉药品安全管理制度
?美沙酮口服溶液试制批件
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受理号：???????????????????????????????受理日期：????????年??????月??????日
批件号：
申请单位
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地?????址
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邮?????编
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电?????话
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审批结论
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?
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主送单位
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抄送单位
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说???明
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备???注
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???????????????????????▁▁▁▁▁▁省、自治区、直辖市食品药品监督管理局
?制备美沙酮口服溶液备案批件
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受理号：???????????????????????????????受理日期：????????年??????月??????日
批件号：省简称—年号—流水号
申请单位
?
地??????址
?
邮??????编
?
电?????话
?
审批结论
?
?
?
?
?
?
?
备案号
省简称—MM—年号—流水号
有效期
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主送单位
?
抄送单位
?
说???明
?
备???注
?
?
???????????????????????▁▁▁▁▁▁省、自治区、直辖市食品药品监督管理局
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