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天疱疮诊疗规范

一、概述

天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，临床异质性大，治疗周期长。是由于血清中的天疱疮自身抗体沉积在表皮和/或黏膜上皮细胞间，引起棘层松解，形成肉眼可见的皮肤和/或黏膜上松弛性水疱、大疱，伴有顽固性、痛性黏膜糜烂和溃疡，组织病理出现特征性棘层松解现象。

临床类型：主要类型有寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。寻常型（pemphigusvulgaris，PV）最为常见。增殖型是寻常型的“变异型”，红斑型是落叶型的“变异型”。此外，还有副肿瘤性天疱疮、IgA天疱疮、药物性天疱疮、疱疹样天疱疮等特殊类型。

PV治疗的主要目的是控制病情，促使皮损和黏膜尽快愈合，减少治疗的不良反应和提高患者的生活质量，力争长期缓解，直至痊愈。治疗的挑战在于长期稳定控制病情、减少复发、避免长期应用糖皮质激素（简称激素）和免疫抑制剂的不良反应，减少激素用量。

二、辅助检查：

1.血尿便常规及便潜血、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔单抗前，还需检查淋巴细胞亚群。

2.感染相关检查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、结核等。若患者持续发热，需完善降钙素原、血培养、β?D?葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）等检查。

3.影像学检查：心电图（必要时超声心动图）、腹部超声、X线胸片［必要时行胸部计算机断层扫描（CT）检查］、骨密度、髋关节X线（必要时髋关节磁共振成像）检查等。

4.组织病理及免疫诊断指标检查：免疫诊断指标检查包括直接免疫荧光、间接免疫荧光或ELISA检测天疱疮抗体。

三、诊断

（一）临床表现

寻常型天疱疮初始表现为口腔黏膜的水疱、糜烂，伴有疼痛，之后在外观正常皮肤或红斑的基础上出现水疱、大疱，疱壁薄，松弛易破，形成疼痛性糜烂面。根据临床表现的不同可分为黏膜主导型、皮肤黏膜型和皮肤型。皮肤黏膜型不仅有广泛的皮损，而且出现黏膜损害，病情较重，预后较差。黏膜主导型多数为黏膜损害，皮损轻微较局限或没有损害。皮肤型主要表现为皮肤损害，无黏膜损害（部分患者后期出现黏膜损害）。

落叶型天疱疮常发生于头皮、面部、躯干等脂溢性部位，也可发生于全身，疱壁更薄，更易破裂，糜烂面上可形成黄褐色油腻性鳞屑和落叶状痂皮，黏膜受累少见。患者常伴有明显疼痛，可伴有瘙痒。

（三）诊断

天疱疮的诊断需要结合临床表现、组织病理、免疫诊断指标［包括直接免疫荧光、间接免疫荧光、酶联免疫吸附（ELISA）检测天疱疮抗体（主要是抗Dsg1抗体和抗Dsg3抗体）］等方面考虑。

1.以寻常型天疱疮为例，其具有诊断意义的临床表现主要有：（1）皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破溃；（2）水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；（3）黏膜出现水疱或糜烂；（4）尼氏征阳性（用手指挤压水疱一侧，水疱沿推压方向移动，或稍用力在外观正常的皮肤上推擦，表皮即脱落等）。

2.组织病理：检查常选择新发小水疱（24h内）作为标本，取材时需局部麻醉，取材处通常会遗留瘢痕。天疱疮的组织病理：主要表现为棘层松解，表皮和/或黏膜上皮裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞。

3.直接免疫荧光检查可以检测表皮细胞间的自身抗体，取材选择皮损周围约1cm处外观正常皮肤。DIF表现为基底层上或表皮全层表皮细胞间网格状IgG和（或）C3沉积。

4.间接免疫荧光：采集患者静脉血行间接免疫荧光：以猴食管上皮或者人的正常皮肤为底物，患者血清的抗表皮细胞间抗体可在猴食管上皮或正常人皮肤出现网格状沉积。该抗体滴度与病情严重程度相平行。

5.ELISA检查：可以检测血清中的自身抗体和抗体滴度。抗桥粒芯蛋白抗体：黏膜主导型PV以抗Dsg3为主，皮肤黏膜型抗Dsg1和抗Dsg3均可阳性，且抗体含量与病情严重程度相平行。

间接免疫荧光或ELISA检测均可用于判断病情，预测复发以及指导治疗。临床表现对于天疱疮的诊断具有重要意义，但通常无法只通过临床表现及病情描述明确诊断，常需进一步检查。至少满足1条临床表现，加组织病理及1条免疫诊断指标，或至少满足2条临床表现，加2条免疫诊断指标，均可确诊寻常型天疱疮。

（四）鉴别诊断

1.大疱性类天疱疮多发于老年人，四肢为著，基本损害为疱壁较厚的紧张性水疱或血疱，不易破裂，尼氏征阴性，粘膜损害少见组织病理为表皮下大疱，免疫荧光见皮肤基底膜带处IgG、C3呈线状沉积。

2.疱疹样皮炎损害为躯干四肢伸侧的多形性、成群的张力性厚壁水疱，较大疱性类天疱疮为小，尼氏征阴性，自觉瘙痒剧烈组织病理学为水疱位于表皮下，直接免疫荧光检查示真皮乳头颗粒状IgA沉积。

3.此外，有时还应与重症多形红斑、大疱性表皮松解型药疹相鉴别。红斑型天疱疮还应与红斑狼疮、脂溢性皮炎相鉴别。

（五）病