糖尿病肾病诊疗规范.docx

糖尿病肾病诊疗规范

诊断、鉴别诊断：

诊断：

糖尿病肾病临床表现和实验室检查并没有特异性改变。对于1型糖尿病患者在发病后5年，2型糖尿病患者在确诊的同时，出现持续的微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病的存在。如果病程更长，临床表现为蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并有糖尿病的其他并发症，如糖尿病视网膜病变，就应考虑糖尿病肾病。目前无统一糖尿病肾病诊断标准，糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）推荐采用下表。

糖尿病肾脏病诊断标准

美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF—K／DOQI)指南标准

在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的

(1)大量白蛋白尿

(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿

(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议

(1)大量白蛋白尿

(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病

(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿

常规检查：血常规、尿常规、便常规、尿相差镜检、凝血七项、术前四项、生化全项、血气分析、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、尿微量白蛋白、尿微量白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、心电图、胸片/胸部CT、心脏彩超、肝胆胰脾超声、泌尿系彩超、肾动脉彩超、眼底、双下肢血管多普勒、颈部血管超声、TCD。

鉴别诊断：

本病患者肾脏体积增大，典型病理表现为：毛细血管基底膜弥漫性增厚，K-W结节形成，即表现为结节性糖尿病肾小球硬化。故该病需与其他可造成肾脏体积增大的疾病及系膜结节硬化性肾小球疾病鉴别，如肾淀粉样变性，副蛋白血症肾损害（骨髓瘤肾病），纤维性肾小球病，肾脏肿瘤浸润等。

对于1型糖尿病患者发病后5年，2型糖尿病患者确诊的同时，如果出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。如病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并糖尿病其他并发症，如糖尿病眼底病变，就应考虑糖尿病肾病。但出现下列情况时，尽管有明确的糖尿病病史，也需要排除糖尿病合并其他慢性肾脏病，需行肾活检以确诊：①无糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③短期内蛋白尿明显增加；④无高血压；⑤肾小球源性血尿。

故患者应同时完善以下检查：

①、风湿免疫相关检查：免疫II、系统性血管炎相关检查、抗核抗体谱15项、血沉、C反应蛋白、类风湿三项、抗链“O”等。特别是合并血尿患者更应警惕合并风湿免疫系统疾病可能。

②、其他代谢性疾病相关检查：BMI、血尿酸、血脂等评估是否合并高尿酸血症肾损害、肥胖相关性肾病。

③、副蛋白血症肾损害相关检查：血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血尿轻链，必要时行骨髓穿刺相关检查

④、肿瘤相关检查：便常规（注意便潜血是否阳性）、胸部CT、肝胆胰脾超声、肿瘤标记物（CEA、CA125、AFP、PSA等）、泌尿系超声(包括前列腺超声)、子宫附件超声等影像学检查

⑤、因糖尿病肾病病理免疫荧光表现为IgG沉积，故需完善原发性/继发性膜性肾病相关检查：甲状腺功能、甲状腺超声、甲状腺抗体，必要时行甲状腺球蛋白检查，血清抗磷脂酶A2受体抗体检查

⑥、超声引导下经皮肾穿刺活检术

患者有多年糖尿病病史，有微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有高血压和糖尿病其他合并症（如糖尿病眼底损害），临床能除外其他肾脏病，通常不需要肾活检。

治疗

常规治疗

⑴.调整生活方式包括减肥、禁烟和加强体育锻炼。

⑵.低蛋白饮食从临床糖尿病肾病期开始实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者，饮食蛋白入量为每天0.8g/kg；出现GFR下降后,饮食蛋白入量为每天（0.6～0.8）g/kg。蛋白质来源中优质动物蛋白占50%～60%。如每日蛋白摄入量≤0.6g/kg，应适当补充α酮酸制剂。生长发育期、妊娠或合并有肝病者不宜过度限制蛋白。

⑶.严格控制血糖降糖措施除饮食治疗外，包括药物治疗和胰岛素治疗两大类。常用的口服降糖药物如下:

糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素,可以有效控制血糖且无肝肾损害。肾功能不全时宜选用短效胰岛素为主,以防止胰岛素在体内蓄积发生低血糖。

相关辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、离子3、心肌酶、血脂、监测血糖谱、糖化血红蛋白、尿常规。

⑷.严格控制血压严格控制血压在130/80mmHg以下，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。肾功能衰竭的糖尿病肾病患者，高血压的治疗可选用长效的钙拮抗剂、利尿剂及β-受体阻滞剂。

相关辅助检查：应用ACEI/ARB类药物要监测患者肾功能、血钾及血容量的变化。

⑸.纠正血脂紊乱糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱，血脂控制目标为：总胆固醇＜4.5mmol/L，低密度脂蛋