产科胎膜早破的诊疗常规.doc

产科胎膜早破的诊疗常规

【定义】：正式临产前胎膜破裂称胎膜早破。

【诊断要点】：

1.病史有阴道流液主诉。

2.阴道pH试纸变蓝。

3.羊水涂片有羊齿状结晶。

4.有宫缩时无胎膜鼓起。

5.阴道拭子细菌培养加药敏，在阴道检查前进行。

6.胎位检查了解有无胎位不正或头盆不称。

【辅助检查】：血常规+CRP、降钙素原+白介素6、尿常规、术前四项、凝血试验、生化全项、血型、阴道分泌物培养及鉴定、心电图、胎儿及附属物彩超、肝胆胰脾彩超、心脏彩超、双下肢深静脉多普勒彩超。

【处理原则】：

一、未足月胎膜早破处理

根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM(24孕周)，远离足月的PPROM(孕24～31周)，近足月的PPROM(孕32～36+6周)。远离足月的PPROM(孕24～31周)，按照我国情况可以分为孕24～27周和28～31周，近足月的PPROM又分为孕32～33周和孕34～36周。

1．对孕妇和胎儿状况进行全面评估：(1)准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等。(2)评估有无感染。(3)评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形。(4)评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

2．确定处理方案：依据孕周、母胎状况及孕妇和家属意愿进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩（1)立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕24～27+6周者要求引产放弃胎儿者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。(2)期待保胎：①孕24～27周符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20mm宜考虑终止妊娠。②孕28～33周无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。(3)不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34～36周，已接近足月者，90％以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局¨。②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。

期待保胎过程中的处理1．促胎肺成熟：(1)应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中，仍有5％以上的新生儿RDS发生率，对孕34～34+6周的PPROM孕妇给予促胎肺成熟的处理，如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。(2)具体用法：地塞米松6mg孕妇肌肉注射，每12小时1次，共4次。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32+6周，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防止血糖过高而引起酮症。2．抗生素的应用：主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为，氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。3．宫缩抑制剂的使用：PROM发生后会出现不同程度的宫缩，PPROM引起的宫缩多与亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关。如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿重症监护病房的医院。完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周。对于孕周32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案。常用的宫缩抑制剂有β受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应。4．期待过程中的监测：保守期待治疗时高臀