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行政调解笔录

（行政机关名称）

行政调解笔录

第____次调解

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时间：______________________

地点：______________________

案由：______________________

申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人

及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

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_______

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_______

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

_______________________________________________________

_______

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_______

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法

人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

_______________________________________________________

_______

___________________________________________________________

_______

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

_______________________________________________________

_______

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_______

其他参加人：

__________________________________________________

___________________________________________________________

_______

调解员：______________与___________关于________纠纷一

案，经当事人_______申请，并经________（单位名称）审查，该纠

纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调

解。

调解员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人：

_______________________________________________________

委托代理人：

___________________________________________________

被申请人：

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委托代理人：

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调解员：现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧

哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活

动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调

解解决双方当事人之间的纠纷？

申请人：

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被申请人：

_____________________________________________________

调解员：_______与______关于纠纷一案，由_____（单位名

称）进行