主动脉瓣狭窄诊疗规范.docx

主动脉瓣狭窄（AS）

一、临床表现

(一)症状

主动脉瓣狭窄患者，无症状期长，直至瓣口面积≦1.0cm2时才出现临床症状。呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。

1．呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期患者常见的首发症状，见于95％的有症状患者。进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2．心绞痛对于重度主动脉瓣狭窄患者来说，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。常由运动诱发，休息及含服硝酸甘油后缓解。

3．晕厥见于15%-30%有症状的患者，部分仅表现为黑矇，可为首发症状。晕厥多与劳累有关，发生于劳力当时，少数在休息时发生。

(二)体征

1．心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压减小、脉搏细弱。在严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。

2.心音第一心音正常。如主动脉瓣严重狭窄或钙化，则主动脉瓣第二心音成分减弱或消失。由于左心室射血时间延长，第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。如瓣叶活动度正常，可在胸骨右、左缘和心尖部听到主动脉瓣射流音，如瓣叶钙化僵硬则射流音消失。

3．心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，呈递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚。一般来说，杂音愈响，持续时间愈长，高峰出现愈晚，提示狭窄程度愈重。左心室衰竭或心排量减少时，杂音消失或减弱。长舒张期之后，如期前收缩后的长代偿间期之后或房颤的长心动周期时，心搏量增加，杂音增强。

二、辅助检查

(一)X线检查

心影一般不大，形状可略有变化，即左心缘下1/3处向外膨出；左心房可轻度增大，75%-85%的患者可呈现升主动脉扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。

(二)心电图

轻者心电图正常，中度狭窄者可出现QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变，严重者可出现左心室肥厚伴劳损和左心房增大的表现。

(三)超声心动图

二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小（常小于15mm），开放速度减慢。左心室后壁及室间隔对称性肥厚，左心房可增大，主动脉根部狭窄后扩张等，可发现二叶、三叶主动脉瓣畸形。

（四）血常规、生化全项、BNP、肌钙蛋白T。

三、诊断标准

典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊断主动脉瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。合并关闭不全和二尖瓣损害者多为风心病。单纯主动脉瓣狭窄，年龄15岁者，以单叶瓣畸形多见；16～65岁者，以先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，以退行性老年钙化性病变多见。

分期

定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学后果

症状

A

AS风险期

二叶式主动脉瓣（或其他先天性瓣膜异常）

主动脉瓣硬化

主动脉峰值流速（Vmax）＜2米/秒

无

无

B

AS进展期

二叶或三叶式主动脉瓣轻-中度瓣膜钙化出现收缩期运动部分受限或

风湿性心脏病瓣膜病合并瓣叶交界处融合

轻度AS：Vmax2.0-2.9米/秒或平均跨瓣压差（?P）20mmHg

中度AS：Vmax3.0-3.9米/秒或平均?P20-39mmHg

可能出现早期舒张功能减低

左室射血分数（LVEF）正常

无

C：无症状严重AS期

C1

无症状严重AS期

严重瓣膜钙化或先天性狭窄瓣膜开放严重受限

Vmax≥4米/秒或平均?P≥40mmHg

通常主动脉瓣口面积（AVA）≤1.0cm2（或主动脉瓣口面积指数AVAi≤0.6cm2/m2）

极严重AS是Vmax≥5米/秒或平均?P≥60mmHg

左室舒张功能减低

轻度左室肥厚

LVEF正常

无：对验证症状情况进行运动试验是合理的

C2

无症状严重AS期合并左室功能障碍

严重瓣膜钙化或先天性狭窄瓣膜开放严重受限

Vmax≥4米/秒或平均?P≥40mmHg

通常AVA≤1.0cm2（或AVAi≤0.6cm2/m2）

LVEF＜50%

无

D：有症状严重AS期

D1

有症状严重AS合并高跨瓣压差

严重瓣叶钙化或先天性狭窄瓣膜开放严重受限

Vmax≥4米/秒或平均?P≥40mmHg

通常AVA≤1.0cm2（或AVAi≤0.6cm2/m2）但AS合并AR可能较大

左室舒张功能减低

左室肥厚

可能出现肺动脉高压

劳力性呼吸困难或运动耐量下降

劳累性心绞痛

劳力性晕厥或先兆晕厥

D2

有症状严重AS合并低跨瓣血流量/低跨瓣压差以及LVEF降低

严重瓣膜钙化合并瓣膜运动严重受限

AVA≤1.0cm2同时静息Vmax＜4米/秒或平均?P＜40mmHg

多巴酚丁胺超声心动图试验显示任何血流量时AVA≤1.0cm2同时Vmax≥4米/秒

左室舒张功能减低

左室肥厚

LVEF