胸腔闭式引流技术操作标准.doc

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胸腔闭式引流护理技术操作标准

（一）操作要点

项目

操作要点

评价要点

仪表

仪表端庄、着装整洁

不符合扣5分

操

作

前

30

1.医嘱核对：双人核对医嘱、执行单，了解患者的病情、意识状态、生命体征、血氧饱和度、疼痛及配合程度

一处不符合扣1分

2.自我介绍，反问式核对患者姓名，查看腕带：核对姓名和住院号。

3.向患者及家属解释引流管护理的目的、方法、注意事项及配合要点。评估伤口敷料；引流装备的固定、密闭性、通畅性；引流液的颜色、性状、量及气体逸出情况。

4.个人准备：六步洗手法洗手，戴口罩。

5.环境准备：安静整洁、宽敞明亮、温度适宜。

6.物品准备：治疗车上层：一次性使用胸腔闭式引流瓶、生理盐水、胶带、止血钳（2把）、棉签、无菌纱布、安尔碘、手套2副、治疗巾、笔、引流管标识

治疗车下层：生活垃圾桶、感染性垃圾桶、利器盒

多或少一项物品扣1分，一处不符合扣1分

7.检查引流瓶的有效期、包装有无破损、漏气等，打开外包装，取出引流瓶、引流管。

8.按取无菌液体法将生理盐水倒入胸腔闭式引流瓶内，注水量以引流瓶的长管没入水下3-4cm，连接引流管

9.用引流管标识在引流瓶的水平线上做好标记，注明更换的日期、时间及责任人。

操

作

中

60

1.携用物至患者床旁，反问式核对患者姓名，查看腕带，确认患者，拉上隔帘。

一处不符合扣1分

2.协助患者取舒适卧位或半卧位。

3.手消，戴手套，铺治疗巾，用两把止血钳双向钳夹引流管近端，将无菌纱布于引流管接头处，分离引流管，将换下的引流瓶放于治疗车的下层。

4.常规消毒引流管口，连接备好的胸腔闭式引流瓶，必要时用胶带固定连接处。

5.将引流瓶置于安全处，保持引流瓶位置在胸部水平以下60-100cm。

6.打开止血钳，观察水封瓶内水柱波动情况，一般波动幅度在4-6cm。（有外部吸引装置的，连接吸引装置与引流装置，逐渐调解负压，直至恢复到指定水平）

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7.观察引流液的颜色、性质、量及患者的反应，告知留置注意事项

8.操作后撤去用物，再次核对患者姓名，查看腕带，整理床单位，协助取舒适卧位，感谢配合

操

作

后

10

1.分类处理用物：将棉签、纱布、治疗巾、更换下引流瓶放入医疗垃圾桶内；其他未污染物品放归原处

一处不符合扣1分

2.洗手，在执行单签全名及时间，并在护理记录单上记录引流液的颜色、性质、量和病人的反应，签全名

（二）应掌握的知识点

1.胸腔闭式引流护理的目的

（1)保持引流通畅，维持胸腔内压力，保持纵隔的正常位置。

（2)防止逆行感染。

（3)便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。

（4)促进肺膨胀。

2.注意事项

（1)术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。

（2)水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头固定牢固。

（3)保持引流管长度100cm，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。

（4)保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。

（5)更换引流瓶时，应用双止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。

（6)搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。

（7)拔除引流管后24h内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。

（8）有外部吸引装置的，

3.拔管指征

置管引流48-72h后，临床观察引流瓶中无气体逸出或引流液颜色变浅、24h引流液量少于300ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、患者无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。

4.并发症

引流管脱落、引流管阻塞、复胀性肺水肿、皮下气肿、疼痛、胸腔内感染、血胸。

5.不同疾病或手术胸腔闭式引流物特点

类别

引流物特点

气胸

置管后引流初期会自发冒出气泡，随着胸内压力下降，仅在患者咳嗽时会排出气泡。气胸逐渐愈合，停止冒泡，然后出现液面波动现象

胸心外科术后

引流液早期呈血性，之后血色逐渐变淡至成为淡黄色渗液引流量也会逐渐减少

乳糜胸

引流液呈白色或乳白色

真菌感染、黑色素瘤，胰胸膜瘘

引流液呈黑色

食管胸膜瘘

引流液呈绿色/棕色，高粘度，酸味