新生儿高胆红素血症诊疗规范.doc

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新生儿高胆红素血症

一、辅助检查

1.常规检查：

化验检查：D1：血常规+网织红、红细胞形态、血型、生化（肝功能、心肌酶、肾功能、离子）、血气分析、BNP、术前四项、CRP、血培养；

D2及以后：

生化（肝功能）根据胆红素水平复查1-2次

血常规，复查1-2次

经皮胆红素测定日2次至黄疸消退

物理检查：心脏彩超、腹部彩超、颅脑彩超、振幅脑功能监测、耳声发射及脑干听觉诱发电位、头MRI（严重、持续时间长的黄疸或合并胆红素脑病）。

2.诊断与鉴别诊断相关检查:Coomb，S试验（血型不合溶血时）；PCT+白介素6（合并感染）；TORCH血清学抗体（怀疑CMV感染）；甲状腺功能、遗传代谢病筛查（需要明确黄疸病因时）；核磁共振成像（MRI）（合并胆红素脑病时）。

二、诊断与诊断依据

1.新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，超过相应日龄、相应胎龄和相应高危因素的光疗标准（AAP光疗参考曲线）（图2）；或在美国Bhutani曲线（新生儿小时胆红素列线图）的第95百分数以上，作为诊断或干预标准参考（图1）。

高危因素：同族免疫性溶血、头皮血肿、葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、代谢性酸中毒和低白蛋白血症、低血糖等。

2.分度（胎龄≥35周）：

重度高胆红素血症：TSB峰值超过342μmol/L(20mg/dl)；

极重度高胆红素血症：TSB峰值超过427μmol/L(25mg/dl)；

危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510μmol/L(30mg/dl)。

3.急性胆红素脑病：是基于临床的诊断，主要见于TSB342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度8.5μmol/L(0.5mg/dl)、35周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。

4．核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。

三、鉴别诊断

1.先天性肾病：有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。

2.新生儿贫血：双胞胎的胎—胎间输血，或胎—母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。

3.生理性黄疽：ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。

四、治疗

1．光照治疗

①指征：出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图2），或将TSB超过Bhutani曲线（图1）95百分位数作为光疗干预标准。

出生体重2500g的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考下表1。

②光源：蓝光最好（主峰波长为425～475nm），也可选择白光（波长550～600nm）或绿光（波长510～530nm）。

③方法：单面光疗法、双面光疗法。

④时间：连续照射或间歇照射。

⑤注意事项：光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象；用黑色布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器；光疗时增加液体入量15%～20%；监测患儿体温，避免体温过高。

⑥副作用：发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。

⑦停止光疗指征：对于35周新生儿，一般当TSB222-239μmol/L(13-14mg/dl)可停光疗。具体方法参照：(1)应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；(2)应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；(3)应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。

2.换血疗法

(l)换血指征：①出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），出生体重2500g的早产儿换血标准参考表1。在准备换血的同时先给予患儿强光疗4-6h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34-50μmol/L(2