腹腔镜肾部分切手术体会.pptx

腹腔镜肾部分切手术体会laparoscopicpartialnephrectomy

肾癌（RenalCellCarcinoma,RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。近年来发病率逐渐升高，2015年我国新发肾癌约66800例，死亡约23400例，在泌尿系肿瘤发病中居第2位，在泌尿系肿瘤相关死亡中位列第1位。背景知识Background

外科手术是局限性RCC首选治疗手段，主要方式包括根治性肾切除术（radicalnephrectomy，RN）和肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）。肾癌治疗RN是得到公认的可能治愈肾癌的方法,1963年Robson提出“根治性肾切除术”的概念，经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。

RN被认为慢性肾脏疾病（CKD）发生和发展的危险因子，而PN带来的肾单位的保留能够减轻这些影响。RN对于慢性肾脏疾病的发生和恶化是一个危险因素，研究表明：RN能增加T1期RCC患者死亡率和肾衰竭发生率。根治性肾切除术RN25%RCC患者术前处于CDK3期或3期以上，术前对侧肾功能正常，RN术后10年，22%患者出现慢性肾脏疾病（Scr≥2mg/dl）。

目前CUA、NCCN、EAU等指南中推荐Ⅰ期（T1aN0M0）肾癌首选术式为保留肾单位手术（NSS)或肾部分切除术(PN），即使Ⅰ期（T1bN0M0）肾癌，PN也与RN的肿瘤学预后相当，而且在肾功能和心血管功能长期维持方面具有一定优势。。肾部分切除术PNStageIT1a/bN0M0

手术方式的选择腹腔镜肾部分切除术（LPN）技术仍然具有一定挑战性，同时伴有术中并发症(出血、尿漏等)较多和热缺血时间相对较长等；热缺血时间和肾功能丢失密切相关，热缺血时间超过30min，热缺血对肾功能的影响超过3－5倍。肿瘤大小并不是行PN的唯一标准，肿瘤的位置更重要。

术前检查实验室常规检查三大常规肝肾功、电解质凝血术前感染筛查

术前检查影像学检查胸片/胸部CT心电图/心脏彩超腹部彩超腹部CT

肾动脉CTA，明确肾动脉数量，位置，形状及肿瘤血供。肾动脉CTA评估肾脏功能，利于术后随访。GFR

手术视野较大，解剖标志明显，但对腹腔有一定干扰，有致肠损伤，肠麻痹和腹膜炎的危险，且腹腔手术史与外伤史限制了腹腔镜的应用。直接进入手术区域，分离组织少、损伤轻、手术时间相对较短、且对腹腔内脏器干扰较小，肠道并发症发生率较低，但操作空间相对较小、缺乏清晰的解剖标志、对手术技术要求相对较高。手术体位与入路选择经腹途径LPN腹膜后LPN

肾动脉CTA明确肾脏血管情况术前明确肾动脉情况

游离并阻断肾动脉术中影像与影像学对照，明确血管情况，避免出血等并发症。

切除肾脏肿瘤

传统观点认为：需要距离肿瘤0.5-1.0cm切除目前观点认为：只要完整切除肿瘤，减少切缘厚度并不增加局部复发风险手术切缘的界定

缝合技巧倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关闭技术3-0线缝合集合系统，2-0缝线缝合肾实质的2层缝合法可明显减少术后出血及漏尿等并发症对于肾门肿瘤（肿瘤边缘距离肾血管小于0.5cm）缝合时针的方向应由肾门向外穿过。V-lock缝线（倒刺线）+hem-o-lok

术中原位冰水降温减少热缺血时间，更大限度降低肾功能损害。

3D重建与3D打印技术指导手术操作，预测出血、漏尿等风险。

术后处理与护理绝对卧床3天，相对卧床7天，静脉使用抗生素预防感染；麻醉清醒后或术后第2天拔除导尿管根据引流量及引流液性质决定拔除引流管时间，一般术后3-5天拔除。经腹膜后入路时引流量＜10ml/d时可拔除引流管。腹膜吸收能力较强，经腹入路时引流量＜30ml/d时可考虑拔除引流管。术后8～10天出院。

开放手术腹腔镜手术机器人手术

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