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腹腔镜肾部分切手术体会laparoscopicpartialnephrectomy
肾癌(RenalCellCarcinoma,RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。近年来发病率逐渐升高,2015年我国新发肾癌约66800例,死亡约23400例,在泌尿系肿瘤发病中居第2位,在泌尿系肿瘤相关死亡中位列第1位。背景知识Background
外科手术是局限性RCC首选治疗手段,主要方式包括根治性肾切除术(radicalnephrectomy,RN)和肾部分切除术(partialnephrectomy,PN)。肾癌治疗RN是得到公认的可能治愈肾癌的方法,1963年Robson提出“根治性肾切除术”的概念,经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。
RN被认为慢性肾脏疾病(CKD)发生和发展的危险因子,而PN带来的肾单位的保留能够减轻这些影响。RN对于慢性肾脏疾病的发生和恶化是一个危险因素,研究表明:RN能增加T1期RCC患者死亡率和肾衰竭发生率。根治性肾切除术RN25%RCC患者术前处于CDK3期或3期以上,术前对侧肾功能正常,RN术后10年,22%患者出现慢性肾脏疾病(Scr≥2mg/dl)。
目前CUA、NCCN、EAU等指南中推荐Ⅰ期(T1aN0M0)肾癌首选术式为保留肾单位手术(NSS)或肾部分切除术(PN),即使Ⅰ期(T1bN0M0)肾癌,PN也与RN的肿瘤学预后相当,而且在肾功能和心血管功能长期维持方面具有一定优势。。肾部分切除术PNStageIT1a/bN0M0
手术方式的选择腹腔镜肾部分切除术(LPN)技术仍然具有一定挑战性,同时伴有术中并发症(出血、尿漏等)较多和热缺血时间相对较长等;热缺血时间和肾功能丢失密切相关,热缺血时间超过30min,热缺血对肾功能的影响超过3-5倍。肿瘤大小并不是行PN的唯一标准,肿瘤的位置更重要。
术前检查实验室常规检查三大常规肝肾功、电解质凝血术前感染筛查
术前检查影像学检查胸片/胸部CT心电图/心脏彩超腹部彩超腹部CT
肾动脉CTA,明确肾动脉数量,位置,形状及肿瘤血供。肾动脉CTA评估肾脏功能,利于术后随访。GFR
手术视野较大,解剖标志明显,但对腹腔有一定干扰,有致肠损伤,肠麻痹和腹膜炎的危险,且腹腔手术史与外伤史限制了腹腔镜的应用。直接进入手术区域,分离组织少、损伤轻、手术时间相对较短、且对腹腔内脏器干扰较小,肠道并发症发生率较低,但操作空间相对较小、缺乏清晰的解剖标志、对手术技术要求相对较高。手术体位与入路选择经腹途径LPN腹膜后LPN
肾动脉CTA明确肾脏血管情况术前明确肾动脉情况
游离并阻断肾动脉术中影像与影像学对照,明确血管情况,避免出血等并发症。
切除肾脏肿瘤
传统观点认为:需要距离肿瘤0.5-1.0cm切除目前观点认为:只要完整切除肿瘤,减少切缘厚度并不增加局部复发风险手术切缘的界定
缝合技巧倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关闭技术3-0线缝合集合系统,2-0缝线缝合肾实质的2层缝合法可明显减少术后出血及漏尿等并发症对于肾门肿瘤(肿瘤边缘距离肾血管小于0.5cm)缝合时针的方向应由肾门向外穿过。V-lock缝线(倒刺线)+hem-o-lok
术中原位冰水降温减少热缺血时间,更大限度降低肾功能损害。
3D重建与3D打印技术指导手术操作,预测出血、漏尿等风险。
术后处理与护理绝对卧床3天,相对卧床7天,静脉使用抗生素预防感染;麻醉清醒后或术后第2天拔除导尿管根据引流量及引流液性质决定拔除引流管时间,一般术后3-5天拔除。经腹膜后入路时引流量<10ml/d时可拔除引流管。腹膜吸收能力较强,经腹入路时引流量<30ml/d时可考虑拔除引流管。术后8~10天出院。
开放手术腹腔镜手术机器人手术
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