重症肺炎【26页】（必威体育精装版文档）.pptxVIP

重症肺炎诊疗原则;肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高1;重症肺炎诊疗原则;3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.

4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.;肺炎评分系统：CURB-65PSI;肺炎评分系统：CURB-65;;脏器功能评分系统：SOFA;脏器功能评分系统：MODS(Marshall);;①CAPorHAP，

②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态，

③MDR/特定病原体发生的危险因素，

④抗生素治疗，

;SCAP：肺链仍是最常见的病原体。

—青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌

—老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

—有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

;SVAP：病原学随发病时间而变。

;G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌

G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主;既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)

医院获得性感染

住院时间14天

入住ICU

插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)

机械通气;鲍曼不动杆菌定植

住院时间延长(达15天)

入住ICU

插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)

机械通气

既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)

重症感染(APACHEⅡ评分达24分);粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)

外科引流及全身营养

住院时间延长(20天)

插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)

机械通气

既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗;细菌;初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺（派拉西林他唑巴坦美罗培南亚胺培南）+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。

疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等

老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、???ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。

;抗感染治疗一般可与热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药，但疗程视不同病原体，病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致感染，建议抗感染疗程≥2周。对非典型病原体治疗反应较慢者可延长至10-14天。军团菌属感染的疗程建议为10-21天。;1、目前虽然激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究证实，但最终临床收益并不确定。建议合并感染性休克的患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量激素。对于不合并感染性休克的患者，不常规建议激素使用。

2，应肯定丙种球蛋白对免疫缺陷患者及病毒感染的作用，对细菌感染的重症肺炎患者临床疗效有待进一步循证依据。

;1，白蛋白：在合并脓毒症尤其需液体复苏时可考虑应用白蛋白。

2，营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时需注意高分解代谢状态。血流动力学稳定者早期肠内营养（24-48h）可缩短机械通气时间，住院时间。也需避免过度喂养。建议采取低热卡、渐进性的非全量喂养（以20-25卡/kg为目标，蛋白摄入量为1.2-1.5g/kg·d，3～5d不低于50%目标量，5～7d不低于80%目标量）可能是比较合适的。3～5d仍不能达50%目标量时建议开始补充肠外营养。;非药物治疗;初始治疗后评估及处理;;26