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急性左心衰竭

目录概念01病因02临床表现03诊断与鉴别诊断04治疗05

急性左心衰竭的概念急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成心输出量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和（或）心源性休克的临床综合征。

急性左心衰竭的病因1.慢性心力衰竭急性加重。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。其他较常见的病因有心肌炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、维生素B缺乏、动静脉瘘、心房黏液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。2.急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力，如急性心肌梗死、急性重症心肌炎、药物所致的心肌损伤与坏死、围生期心肌病。

急性左心衰竭的病因3.急性血流动力学障碍（1）急起的心脏容量负荷加重∶如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂，左心室乳头肌功能不全，室间隔穿孔，主动脉窦瘤破入心腔，人工瓣膜急性损害以及过快或过多静脉输血或输入含钠液体。（2）急性起病或加重的机械性阻塞引起心脏排血受阻，如重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;心室流出道梗阻、心房内血栓或黏液瘤嵌顿。（3）高血压危象。（4）主动脉夹层。（5）急性起病的心室舒张受限制，如急性大量心包积液或积血、心脏压塞，快速的异位心律等。（6）严重的心律失常，如心室颤动（简称室颤）和其他严重的室性心律失常、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。

急性左心衰竭的临床表现（一）急性肺水肿为急性左心衰竭最常见的表现。典型发作为突然、严重气急;每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咳出泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫液。发作时心率、脉搏增快，血压可升高，正常或低于正常。两肺可闻及广泛的水泡音和（或）哮鸣音。心尖部可听到奔马律，但常被肺部水泡音掩盖。X线片可见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。急性肺水肿早期肺间质水肿阶段时可无上述典型的临床和X线表现，而仅表现为气促、阵阵咳嗽、心率增快、心尖部奔马律和肺部哮鸣音，X线片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚。间质肺水肿如不能及时诊断并采取治疗措施，可以发展成肺泡性肺水肿。

急性左心衰竭的临床表现（二）休克由心输出量突然且显著减少引起的休克，称为心源性休克（cardiogenicshock）。临床上除休克外，多伴有心功能不全。（三）晕厥心输出量明显减少引起脑部缺血而发生的意识丧失，称为心源性晕厥（cardiogenicsyncope）。如晕厥不及时恢复可出现四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征（AdamsStokessyndrome）。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。（四）心搏骤停为严重心功能不全的表现。

急性左心衰竭的诊断与鉴别诊断根据患者病史、症状和体征、相关检查结果（包括心电图、胸部X线检查，有条件可做心脏超声检查）可做出初步诊断。B型利钠肽（BNP）测定可进一步确定诊断。如BNP100ng/L或NT-proBNP300ng/L，心力衰竭可能性很小，其阴性预测值为90%;如BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心力衰竭可能性很大，其阳性预测值为90%。急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病，如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴别。

急性左心衰竭的治疗（一）心源性晕厥发作的治疗彻底治疗在于去除病因，如手术解除流出道梗阻、切除血栓或肿瘤、控制心律失常发作等。（二）心源性休克的治疗1.一般紧急处理（1）.平卧位去枕平卧位，下肢抬高30°，如患者同时伴有心力衰竭，气急不能平卧，可采用半卧位。减少搬动，注意保暖和安静。（2）.保持气道通畅并吸氧保持患者呼吸道通畅。根据动脉血气分析，给予鼻导管或气管内插管给氧。（3）.建立静脉通道除周围静脉外，可考虑做锁骨下静脉、颈内静脉等深静脉穿刺插管。（4）.生命体征监护床旁持续监护，包括心电图、血压、呼吸、脉搏氧饱和度。

急性左心衰竭的治疗（二）心源性休克的治疗1.一般紧急处理（5）.监测尿量尿量是反映组织灌注的敏感指标。应留置导尿管监测每小时尿量，维持尿量30ml/h。如患者既往无肾病史，少尿或无尿可能由于心力衰竭或血容量不足所致的灌注不足，积极查出原因加以治疗。（6）.观察周围循环灌注情况