安全诚信船舶申报表式样.doc

安全诚信船舶申报表

（本页由申请单位填写）

船名

船籍港

总吨

船舶类型

建造日期

船级社或检验机构

船舶识别号和

IMO编号

最近一次获评安全诚信船舶时间

船舶所有人

船舶管理人

应提交申请材料

1．航运公司所属船舶清单及基本情况； □

2．船舶最近3年或5年的全部船旗国监督和港口国监督检查报告的复印件； □

3．3年内船舶接受安全管理体系审核开具的“不符合规定情况清单”和“船舶审核报告”的复印件； □

4．参评船舶近3年安全管理情况说明； □

5．上一次获评安全诚信船舶证书或证明文件复印件（如有）。 □

最近3年或5年

内船旗国监督检查或港口国监督检查情况（不足部分请另附表）

检查时间

检查地点（×家和港口）

缺陷数量

平均缺陷数

公司承诺：

本公司提交的参评材料真实有效，申请人对申请材料的真实性、合法性、有效性负责。

申请人/公司印章：申请日期：年月日联系电话：

备注：1．无IMO编号的可不必填写；2．最近3年或5年内船旗国监督检查或港口国监督检查情况按照时间倒序排列，先填写最近一次检查记录；3．联系电话填写申请人的手机号码。

安全诚信船舶申报表

（本页由海事管理机构填写）

初评意见（船籍港海事管理机构）

□通过。

□不通过。理由：

年月日

（单位公章或部门印章）

复审意见（省级海事管理机构）

□通过。

□不通过。理由：

年月日

（单位公章）

评选意见（评委会）

□通过。

□不通过。理由：

（评委会专家在相应的□打√并签名，不通过的需写明理由。不通过的由评委会组长复核并签署意见）。

签名：

年月日