急性胰腺炎诊疗规范.docx

急性胰腺炎

一、基本概念

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺

局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。常见病因为：胆石症、酗酒、高脂血症，其他可见于Oddi括约肌功能不良、高钙血症、ERCP术后，胰腺癌、药物和毒物、胰腺外伤、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α１抗胰蛋白酶缺乏症。高三酰甘油血症性胰腺炎日渐增多，且呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性AP成为第二大病因的趋势。

二、临床表现

(一)腹痛为本病的主要表现和首发症状，急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

(二)恶心、呕吐及腹胀多在起病后出现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

(三)发热多数患者有中度以上发热：持续3～5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿等。

(四)低血压或休克重症胰腺炎常发生。患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。

(五)水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱，多有轻重不等的脱水，低血钾，重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，低钙血症(2mmol/L)，部分伴血糖增高，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷。

（六）临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）

三、辅助检查

（一）入院后第一天开具的检查项目

1、血淀粉酶、血清脂肪酶、血常规+CRP、便常规、尿常规、生化全项、凝血7项、血气分析、术前四项、血型、免2、PCT。

2、肺部CT、胰腺强化CT，必要时MRCP、胰腺强化MRI。

3、心电图，必要时心脏超声；双下肢静脉超声

（二）入院后复查项目

1、依据情况复查电解质、血气分析、肾功能，必要时每日复查血常规（入院时存在脱水情况下）。

2、每周复查肝功能、血脂、胰腺CT。

3、根据每日体征选查肺部CT

四、诊断

(一)诊断标准

1、与AP相符的腹痛；

2、血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高于正常上限3倍；

3、腹部影像学符合AP表现。

以上3项符合两项既可诊断。

(二)严重程度分类

1、轻症急性胰腺炎：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。

2、中重症急性胰腺炎:伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍，或伴有局部或全身并发症。

3、重症急性胰腺炎：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭（改良的Marshall评分系统，任何器官评分≥2分），如后期合并感染则病死率极高。

(三)并发症

1、局部并发症：急性胰周液体积聚(APFC)，急性坏死物积聚(ANC)，包裹性坏死(WON)，胰腺假性囊肿(PPC),感染性胰腺坏死(IPN)。

2、全身并发症：全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压(IAH)、腹腔间隔室综合征(ACS)。

五、鉴别诊断

1、消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

2、胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

3、急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

4、心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

六、治疗

1、一般治疗：心电及指氧监护、禁食水、吸氧、胃肠减压、镇痛（盐酸二氢吗啡酮等）。

2、早期液体复苏：

①补液种类及比例：晶体液包括乳酸林格氏液、生理盐水，胶体液包括白蛋白。

②补液速度：在心脏功能正常时，静脉补液速度5-10ml·Kg-1·h-1

③为避免补液过度每隔4～6小时评估一次，达到复苏指标后，应控制液体输注速度和输液量。

评估指标：

A.尿量＞0.5～1.0ml·Kg-1·h-1

B.平均动脉压＞65mmHg

C.中心静脉压8-12mmHg

D.中心静脉血氧饱和度≥70%

E.血细胞比容、BUN、动脉乳酸下降

3、营养支持尽早（入院24～48小时内）进行肠内营养：不能耐受经口进食可应用经鼻空肠（胃）营养饮食，如不能耐受鼻空肠（胃）营养管可进行胃肠外营养。

4、抗菌药物对于ABP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗菌药物。对于特定S